Нарушена пигментация

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

Лечение мелазма

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 4/2014
  • Нарушена пигментация

лекарство

Все още няма магическа рецепта за мелазма

Мелазмата (гръцки melas = черен) или остарялата хлоазма (гръцки chloazein = да бъде зелен) е придобито пигментно разстройство, което засяга няколко милиона души по целия свят. Само в САЩ броят на хората с мелазма се оценява на над пет милиона. Тези пигментни петна, които се срещат предимно при жени, възникват поради тенденцията към хиперпигментация, която зависи от типа кожа и варира от човек на човек. Значителни влияещи фактори са UV светлината и естрогените, които жените все повече произвеждат по време на бременност или които се приемат под формата на орални контрацептиви.

Как възниква хиперпигментацията?

Хиперпигментацията се основава на повишения синтез на пигмента меланин от меланоцитите. Тя може да бъде генерализирана, например при болестта на Адисън, или локализирана, напр. за мелазма, акне, ограничена склеродермия или лентиго сенилис („старчески петна“).

Меланоцитите са разположени в базалния слой, най-ниския слой на епидермиса, между кератиноцитите, най-често срещаният клетъчен тип (около 90%) (фиг. 1). Лицето обикновено има най-висока плътност на меланоцитите. Меланоцитите са свързани с околните кератиноцити чрез клетъчни процеси (дендрити).

Меланинът се произвежда чрез ензимното окисление на аминокиселината тирозин. Образува се в специални клетъчни органели, меланозомите и оттам се прехвърля в кератиноцитите, които - иначе без пигменти - получават пигментен екран, който предпазва от UV увреждане.

В човешката кожа има два варианта на меланин, кафяво-черникав еумеланин и по-светъл жълтеникаво-червеникав феомеланин. Съотношението им на смесване е определящ фактор за типа кожа (и цвета на косата). Нормалният тен на кожата се причинява от повишена пролиферация на меланоцити и повишено производство и трансфер на меланин.

Синтезът на меланин възниква като отговор на определени стимули, главно чрез излагане на ултравиолетови лъчи, но също така и от възпалителни медиатори като провъзпалителни цитокини и хормони.

Кератиноцитите, облъчени с UV светлина, също стимулират образуването на меланин чрез освобождаване на паракринни фактори като пептидните хормони ACTH или алфа-MSH.

Различно разпределение по лицето

В изложени на слънце области - предимно на лицето - има частично плоски, частично мрежести или пръскащи, жълтеникаво бледи до наситено кафяви петна, които са по-малко видими през зимата или могат да избледнеят напълно, но се повтарят на същото място през следващата пролет. Тези предимно рязко дефинирани хиперпигментации почти винаги се появяват симетрично. Понякога обаче може да има и размити, странни или дори подобни на маски характеристики. Описани са случаи на мелазмени петна в горната и долната част на ръцете, но като цяло са много редки. Въз основа на модела на разпределение в лицето могат да се разграничат няколко прояви:

  • При центрофациалния тип (най-често) горната устна е засегната предимно, но носът, бузите и брадичката също са засегнати.
  • Фронталният тип показва хиперпигментация на челото,
  • маларният тип на скуловите арки и бузи,
  • долночелюстния тип в областта на долната челюст.

Хистологично могат да се определят три подгрупи въз основа на локализацията на отложените меланинови гранули:

  • Епидермален тип: Меланинови отлагания и „хиперактивни“ меланоцити, пълни с пигмент в базалните слоеве на епидермиса и по-горе, вероятно до роговия слой, роговият слой като най-горния епидермален слой.
  • Дермален тип: Натоварени с меланин макрофаги в повърхностната и средната дерма (дерма под епидермиса) със значително по-малка епидермална пигментация.
  • Смесен тип от дермален и епидермален тип.

Без предрак

По правило мелазматичните петна не причиняват никакви досадни симптоми като сърбеж или образуване на корички, а освен това не представляват предраково състояние, но от естетическа гледна точка те често се възприемат като изключително досадни и влошават качеството на живот на засегнатите до степен на негативно възприемане на собствения им външен вид (дисморфофобия) В допълнение към влошеното самочувствие, не са редки случаите на компулсивно ритуализирано поведение, като например проверка на външния вид в огледала или други отразяващи повърхности, сравняване на собствения външен вид с този на други хора и прилагане на прекомерен грим. В екстремни случаи комбинацията от мелазма и дисморфофобия може да доведе до дългосрочна социална изолация.

Промененото качество на живот на засегнатите жени се оценява отново и отново, особено в САЩ, с помощта на различни въпросници („MelasQoL“, „Дерматологичен индекс на качеството на живота“). Интересното е, че се оказа, че свързаните с мелазма ефекти върху качеството на живот не корелират с тежестта на разстройството - дори малко количество хиперпигментация може да доведе до огромен емоционален стрес.

UV лъчението е най-важният спусък

Патогенезата все още не е изяснена със сигурност, особено защо някои области на лицето - въпреки "системните" влияещи фактори - са преференциално засегнати, а някои не. Съществува обаче международен консенсус, че няколко рискови и задействащи фактора са ефективни и че хормоналните и физическите стимули в сложно взаимодействие насърчават развитието на мелазма.

Най-важният задействащ фактор и усилвател е ултравиолетовото лъчение на слънчевата светлина. Когато са изложени на ултравиолетови лъчи, пролиферацията и активността на меланоцитите се увеличават директно, които все повече образуват меланин и го освобождават в кератиноцитите. В допълнение, UV лъчението увеличава производството на цитокини като интерлевкин-1 и ендотелин-1, но също и на хормони като MSH (меланоцит-стимулиращ хормон) в кератиноцитите, което също усилва пролиферацията на меланоцитите и образуването на меланин.

Тъй като няколко имунохистохимични проучвания показват, че по-специално MSH се изразява значително повече в кожата, засегната от мелазмени петна след излагане на ултравиолетови лъчи, отколкото в съседни кожни области, някои автори придават особено значение на MSH.

Вероятно хормонални влияния

При поне всяка четвърта засегната жена историята на началото или влошаването на заболяването може да бъде свързана с колебания в естрогена - независимо дали естрогените са били приемани под формата на орални контрацептиви или са били увеличавани по време на бременност. Може да се докаже имунохистохимично, че хиперпигментираните кожни участъци показват значително по-висока експресия на естрогенни рецептори от нормалната съседна кожа.

От друга страна, може да се покаже, че меланоцитите в здравата кожа също се увеличават по размер и активност, когато се инкубират с хормони като MSH, FSH и LH. В друго проучване жените с мелазма, които не са раждали, са имали значително по-ниски нива на естроген в сравнение с жените, които са били бременни преди това, но не е имало разлика в нивата на други серумни хормони като MSH, FSH, ACTH и хормони на щитовидната жлеза.

Обсъжда се и взаимодействие между хормона на щитовидната жлеза и развитието на мелазма. Преди много време авторите посочват, че около 70% от жените, които са развили мелазма под естрогенни ефекти (бременност и контрацепция), също са имали нарушения на щитовидната жлеза - в сравнение с 39% от жените с "неясна" мелазма.

Роля на стволовите клетки и растежните фактори

В обобщение, има някои аргументи в полза на хормонален компонент в патогенезата на мелазмата, но наличните данни все още са неубедителни. Съгласие е, че хората с по-тъмен тип кожа III и IV (вж. Таблица 1) са по-податливи и че често има генетично разположение, тъй като в много случаи е установена положителна фамилна анамнеза.

Според последните проучвания областите на кожата с мелазма също показват по-високи нива на експресия на фактора на стволови клетки, цитокин, който е от решаващо значение за пролиферацията и диференциацията на стволови и предшественици. Експериментално е показано, че факторът на стволовите клетки може да увеличи растежа и активността на меланоцитите след инжектиране в препарати за човешка кожа.

Други изследвания показват, че патогенезата на мелазмата също съдържа съдов компонент. Съответните проби от биопсия показват по-високи концентрации на ендотелен растежен фактор в кератиноцитите. Засегнатите кожни участъци също показват по-висок дял на малките кръвоносни съдове.

В етиологично отношение трябва да се вземат предвид и лекарствените влияния (продължителна употреба на хидантоин или хлорпромазин) и ефектите на някои козметични продукти (кремове за кожа, съдържащи вазелин или фотосенсибилизиращи вещества).

Възможности за терапия

Веднъж възникнала мелазма, тя се представя като терапевтично предизвикателство.На първо място, един от задействащите фактори не може да бъде повлиян, а именно вродената тенденция за развитие на такова пигментно разстройство (например поради типа кожа). Също така с оглед на сложната патогенеза, лечението често се оказва трудно и продължително, а в някои случаи и незадоволително. По принцип се предлагат следните опции, които често се комбинират в медицинската практика:

  • локално приложение на избелващи агенти като хидрохинон, комбиниран с третиноин и стероиди (вижте текстовото поле),
  • химически пилинг с гликолова киселина и др.,
  • облъчване на кожата с лазер или светлина.

Хидрохинон: ефективен, но противоречив

Хидрохинонът (1,4-дихидроксибензен) се счита за потенциално канцерогенен и може да се съдържа в лечебни кремове, но не и в козметиката. Има десетилетия опит с локално приложение. Още през 1975 г. Клигман и Уилис са комбинирали хидрохинон 5% с третиноин 1% и дексаметазон 0,1%; оттогава рецептата му е модифицирана и използвана многократно.

Хидрохинонът действа за избелване на кожата, като инхибира превръщането на тирозин в меланин чрез блокиране на ензима тирозиназа. Третиноин (киселина от витамин А) се добавя към кремовете за подобряване на проникването на хидрохинон в кожата. Стероидният компонент помага за регулиране на клетъчния метаболизъм и производството на меланин и за предотвратяване на възпалително дразнене на кожата.

Тройна терапия: златен стандарт в САЩ

В настоящ преглед на литературата за споменатите възможности за лечение двама американски автори обобщават данни, основани на доказателства от 40 проучвания:

Избелване на кожата в Германия

В Германия само едно лекарство е одобрено за лечение на свързана с меланин хиперпигментация: Pigmanorm ® Creme Widmer (съдържа хидрохинон 5%, третиноин 0,1% и хидрокортизон 1%). Изрично се изтъква, че такива кремове не трябва да се прилагат върху големи площи (> 10% от телесната повърхност) или върху области на кожата, които са по-абсорбиращи (отворени рани, увредена кожа, граници на кожата и лигавицата, кожа около очите, кожни гънки в извивките на ставите и между пръстите на ръцете и краката).

Като алтернатива се предлагат козметични продукти, които съдържат комбинация от активни съставки на хидрохиноновия изомер В-резорцин и сладния корен съставка глициретинова киселина. Последният предпазва кожата от UV стрес, като ускорява механизма за възстановяване на ДНК на кожните клетки. Според Регламента на ЕС за козметиката самият хидрохинон не трябва да се съдържа в козметиката.

По-добро качество на кожата чрез химически пилинг

При химически пилинг се прилагат кисели разтвори върху засегнатите участъци от кожата. След отделянето на най-горните клетъчни слоеве се появява кожа без хиперпигментация. Когато използвате лек до среден пилинг, качеството на кожата определено може да се подобри, без да уврежда архитектурата на кожата. Въпреки това, лечението може също да причини дразнене и възпаление на кожата и пост-възпалителна хиперпигментация с по-дълбоки пилинги.

Според много потребители, комбинацията от гликолова киселина (плодова киселина) и салицилова киселина постига по-добри козметични резултати от чистия, "лек" пилинг от плодова киселина. Има и по-добър ефект на дълбочина под роговия слой, който с подобни странични ефекти (леко дразнене на кожата) обикновено изглажда кожата по-добре.

Пилинги с трихлороцетна киселина (ТСА) са известни отдавна, които опитните дерматолози обичат да инициират с предишното прилагане на „разтвор на Джеснер“ (резорцин, салицилова киселина, млечна киселина и етанол 96%). Сравнителните проучвания върху гликолова киселина не разкриват значителни разлики: след като пилингът TCA действа по-бързо, след като пилингът на гликолова киселина постига по-дълготрайни резултати.

Пилингът с липохидрокси киселина е все още сравнително нов. Отнема около 30 минути, има повърхностен до средно дълбок ефект и се счита за относително щадящ кожата. Като цяло няма химически изгаряния на кожата, а само леко зачервяване и забележимо изтръпване за около два часа. Досегашният опит показва, че пилинг ефектът продължава тук малко по-дълго, т.е. кожата се лющи за малко по-дълъг период от време (средно пет до седем дни).

Много обещаващо: импулсен лазер за боядисване

С импулсна светлина или лазерни лъчи може да се постигне селективна фототермолиза на меланозомите, като по този начин лъчите трябва да достигнат пигментни лезии с различна дълбочина на кожата. Така наречените Q-лазерни лазери като рубиновия лазер или QS-Nd: YAG лазера („Q-превключен неодимов итриев алуминиев гранат“) са описани като особено подходящи. Поради високата честота на рецидиви след лазерно приложение, Германското дерматологично лазерно дружество оценява мелазмата като само "условно лечима", за разлика от други хиперпигментации (напр. След възпаление) или старчески петна (lentigo senilis или solaris).

Обещаващ вариант изглежда импулсният багрилен лазер (PDL), който е насочен към съдовия компонент на мелазмата. Тъй като меланоцитите експресират VEGF (съдов ендотелен растежен фактор) рецептори, намаляването на стимулацията на меланоцитите чрез лазер трябва да предотврати хиперпигментацията. Във френско проучване в група пациенти с локална тройна терапия плюс приложение на PDL ефектът е дори по-добър след една година, отколкото в групата без лазерно лечение.

Постоянна защита срещу UV лъчение

В заключение може да се каже, че и до днес няма патентно средство за това в много случаи упорито пигментно разстройство. Сложната патогенеза на мелазмата може да предложи допълнителен, по-ефективен механизъм на действие в бъдеще. Ако има основателно подозрение за лекарство или хормонална причина, съответните вещества трябва да бъдат прекратени, напр. хормонозаместителна терапия.

Независимо от предложения метод на лечение, основата на всяка целенасочена терапия е постоянната защита срещу UV лъчение - слънчевата светлина трябва да се избягва и солариумите са табу. Тъй като всички дължини на вълните на UV светлината могат да насърчат развитието на мелазма, слънцезащитният крем трябва не само да предпазва от UV-B, но и срещу UV-A лъчение. Слънцезащитният фактор трябва да бъде възможно най-висок: SPF 30–50. За да се избегнат рецидиви, обикновено трябва да се спазва постоянна светлинна защита дори след успешно лечение.

[1] Brenner M, et al. Основи на пигментацията на кожата. Дерматолог 2010; 61: 554-560.

[2] Sheth VM, Pandya AG. Мелазма: Изчерпателна актуализация, част I и II. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 689-697, 699-714.

[3] Rivas S, Pandya AG. Лечение на мелазма с локални агенти, пилинг и лазери: Преглед, основан на доказателства. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 359-376.

[4] Damoa AS, Lambert WC, Schwartz RA. Мелазма: Прозрение в тревожна дисхромия. Естетична дерматология 2006; 8 (1): 1-6.

[5] Борели С. Сериозен проблем: Лечение на мелазма. Derma Update 2013 - Наръчник по дерматология, 2013.

[6] Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft e.V. Насоки „Лазери и високоенергийни светкавични лампи (HBL) в дерматологията“, 2006 г.

[7] Passeron T, Fontas E, et al. Лечение на мелазма с лазер с импулсно боядисване и крем с тройна комбинация: Проспективно, рандомизирано, еднослепо проучване с разделено лице. Arch Dermatol 2011; 147 (9): 1106-1108.