НАРКОТИЦИ Тънка кръв - DER SPIEGEL 452011
Д.Вероятно няма друга таблетка, която да е толкова сложна за приемане: всеки, на когото е предписан разредителят на кръв Marcumar - например след тромбоза или предсърдно мъждене - не трябва просто да поглъща лекарството редовно като всяко друго хапче. По-скоро първоначално трябва да ходи на лекар всеки ден, по-късно поне веднъж месечно, който след това определя колко тънка е всъщност кръвта. Едва след това той изчислява дозата лекарства, необходима за всеки пациент поотделно.
Статия като PDF
Marcumar е евтин, високоефективен - и изключително непопулярен. Кой обича да взема кръв за тестове за коагулация през цялото време? Освен това знанието, че високите дози от активната съставка водят до вътрешно кървене до смърт и че тя се използва и като отрова за плъхове в почти променена форма, е плашещо.
Но сега има алтернатива за тези около милион души, които трябва да приемат лекарството само в Германия, около половината от тях дори за постоянно. Три нови хапчета обещават да могат да заменят Marcumar - без досадни тестове:
‣ Дабигатран (търговско наименование: Pradaxa) от Boehringer Ingelheim, който отдавна се използва за предотвратяване на тромбоза след подмяна на тазобедрената става и коляното, също се използва от септември за профилактика на инсулт в случай на предсърдно мъждене;
Ri Ривароксабанът на Bayer (търговско наименование: Xarelto) получи одобрение в САЩ в петък;
‣ Bristol-Meyrs-Squibb и Pfizer вероятно ще искат също да представят своя продукт Apixaban (търговско наименование: Eliquis) на пазара през следващата година.
Замяната на Marcumar се счита за бъдещ бизнес за милиарди долари. Дори и със старите разредители за кръв, индустрията обърна около пет милиарда долара по целия свят през 2010 г. Експертите изчисляват, че пазарът ще набъбне до над единадесет милиарда долара до 2015 г. Bayer очаква годишни продажби от два милиарда евро само за ривароксабан.
Индустрията начислява ужасяващи цени за новите си лекарства: дневната доза струва около 15 до 20 пъти повече от тази на Marcumar; Въпреки че скъпите тестове за коагулация вече не са необходими, здравните застрахователи ще трябва да плащат около хиляда евро повече на пациент годишно. Въпреки това, едва ли някой се съмнява, че новите средства ще надделеят.
Не само индустрията, но и много лекари приветстват новите хапчета като медицинска революция. Одобрението на дабигатран за предсърдно мъждене например е това, което Ханс-Кристоф Динер, невролог от Университетската болница в Есен, нарича „най-големият успех в профилактиката на инсулт от десет години насам“.
Но защо всъщност? Междувременно има някои признаци, че мечтата за „по-добрия Маркумар“ може скоро да се пръсне.
В края на октомври „Rote-Hand-Brief“ шокира експертите. След около 50 смъртни случая в целия свят, при които пациентите с дабигатран кървят вътрешно, Boehringer Ingelheim предупреждава лекарите: Лекарството е неподходящо за пациенти с бъбречни проблеми. Тъй като при тях съществува риск активната съставка да не се екскретира достатъчно бързо. Възможната последица: веществото се натрупва в тялото и инхибира съсирването толкова силно, че се получава вътрешно кървене - проблем, който може да засегне и другите нови разредители на кръвта. Следователно Rivaroxaban вече е тестван в собствена - по-ниска доза за бъбречни пациенти. Apixaban трябва също да се използва с повишено внимание при такива пациенти.
Предупредителното писмо за дабигатран казва, че бъбречната функция винаги трябва да се проверява преди започване на терапията. Но какво, ако бъбрекът отслабне след инфекция или след злополука? При всяка треска и диария наистина ли лекарят и пациентът ще запомнят да измерват бъбречната функция? „Предполагаемото предимство на новите лекарства - че стойностите на коагулацията не трябва да се тестват редовно - сега се оказва недостатък“, предупреждава берлинският кардиолог Валтер Тиме, съредактор на критичното „Писмо за лекарства“ и член на Комисията по лекарствата на германската медицинска професия.
Boehringer Ingelheim, от друга страна, похвали "изгодния профил полза-риск" на своя продукт и подчертава, че "приема много сериозно всички съобщения за странични ефекти и смъртни случаи".
С всичко това определено е под въпрос дали новите средства наистина работят по-добре на практика от старомодния Marcumar. Boehringer Ingelheim, например, сравнява стари и нови терапии в голямо проучване върху 18 000 пациенти. Заключение: Пациентите, получавали дабигатран, са живели малко по-дълго, но разликата е изключително малка. Изразено в цифри: Разликата беше пълните 0,49 процентни пункта. На практика Тим смята, че това е без значение: „Чистото маркетинг е да се подчертае това“.
Конкурентният продукт Apixaban се представи малко по-добре в голямо проучване по отношение на смъртността. Ефектът обаче е особено очевиден в азиатско-тихоокеанските изследователски центрове, където опитът показва, че приспособяването към старите антикоагуланти работи по-зле. В Европа проучването не разкри значителна разлика между стари и нови лекарства. Производителите Bristol-Meyrs-Squibb и Pfizer отричат тази връзка.
В случая с ривароксабан, видният американски кардиолог Стивън Нисен разкритикува факта, че контролната група не е била оптимално коригирана в голямото проучване за одобрение. Nissen, който се обяви срещу ривароксабан в експертната група на FDA в началото на септември, дори не смята за изключено, че терапията ще се влоши в резултат на новото лекарство: „Не съм напълно убеден, че ривароксабан е също толкова добър, колкото старите антикоагуланти при условие, че те се дават експертно ", казва Нисен. Bayer, от друга страна, подчертава "положителния профил полза-риск" на своя продукт.
Друга особеност на новите активни съставки също е тревожна: особено при ривароксабан и апиксабан, ефектът отшумява изключително бързо в сравнение с Marcumar. Следователно лекарството не прощава забрава.
В частност при по-възрастните пациенти е лесно таблетката Marcumar случайно да остане на нощното шкафче, вместо да я погълне. Тъй като обаче коагулацията на кръвта реагира много бавно на лекарството, това вече не е трагично. Но с новите лекарства е различно: без дневната дажба активната съставка бързо изчезва от тялото - с потенциално ужасни последици: съществува риск от инсулт.
Американският кардиолог Нисен също е притеснен от това. Но той е особено възмутен, че от всички хапчета ривоксабан всяко хапче трябва да съдържа пълна дневна доза, въпреки че ефектът започва да изчезва след седем до единадесет часа. Тим също е убеден: "Те взеха решение само за дозата веднъж дневно, защото тя изглежда по-практична за много лекари и пациенти. Ривоксабан всъщност трябва да се дава два пъти дневно."
Поради това критичната за индустрията "arznei-telegram" препоръчва първоначално да се лекуват само тези пациенти с новите агенти, които, от една страна, имат особено висок риск от тромбоза и, от друга страна, не могат да бъдат лекувани добре с Marcumar.
Редакторът Волфганг Бекер-Брюсер обаче вече подозира, че това няма да остане така: "Страхувам се, че в крайна сметка безумен брой пациенти биха могли да получат новите средства."