Наръчник на клиниката
хирургия
- У дома
- история
- Дефиниции
- бележка
- Общи/Висцерални
- гръден кош
- Ендокринни
- Блок-схеми
- Общ
- индекс
- Статистика
- Влизам
Последна промяна: 2016-08-16 11:41:44
Рак на панкреаса
Клинична класификация
При първичните карциноми на панкреаса преобладават карциноми от дуктален произход (70%). От тях дуктални аденокарциноми (90%, лоша прогноза), последвани от невроендокринни карциноми и недуктални карциноми (цистаденокарциноми и ацинарни клетъчни карциноми). Оптичният диск, дисталният общ жлъчен канал и дванадесетопръстника са изключително аденокарциноми (с по-добра прогноза обаче), а класификацията UICC изрично разделя карциномите на екзокринния панкреас от гореспоменатите тумори. За клинична класификация според локализацията на тумора се прави разлика между карциномите на главата на панкреаса (72%) и панкреатичната опашка (18%).
С карцином на панкреаса се прави разлика
| СЗО/Gipson и Sobin 1978 |
| Аденокарцином |
| Цистаденокарцином |
| Ацинарен клетъчен карцином |
| Недиференциран карцином |
Систематично хистопатологично типизиране на туморите на панкреаса може да се направи съгласно Морохоши съответно:
| произход | Субект |
| Дуктален произход: | Дуктален аденокарцином |
| - Аденосквамозен карцином | |
| - Муцинозен аденокарцином | |
| - Плеоморфен едроклетъчен аденокарцином | |
| Произход на азинар: | Ацинарен клетъчен карцином |
| Ацинарен цистаденокарцином | |
| Панкреатобластом | |
| Неопределен произход: | Солиден кистозен тумор |
| Дребноклетъчен карцином |
Патогенеза, етиология
Екзогенни нокси: злоупотреба с никотин; „Западни“ хранителни навици; противоречиво: консумация на кафе и алкохол
Ендогенни замърсители: захарен диабет
Предканцерози: хроничен панкреатит? Резекция на стомаха?
Ракът на панкреаса е 3 пъти по-често при диабетици, отколкото при нормалната популация. 14-38% от пациентите имат камъни в жлъчката (Bell 1957). Дългосрочните прегледи след дистални стомашни резекции показват, че резецираните пациенти от 20 години след операцията по-често умират от карциноми на панкреаса, отколкото нормалната популация (Caygill).
Епидемиология
- Разпространението е четвъртият по честота карцином при мъжете и петият по честота при жените. „Рискът от развитие на рак през целия живот е около 1:65 (1,54%) за мъжете и 1:67 (1,50%) за жените (www.cancer.org)
- Възрастта достига върхове рядко преди 45-годишна възраст; Честотата нараства с възрастта (пик на 60-80 години)
- Пол мъже> жени
- География, по-често срещана в индустриализираните региони, с най-голяма честота Нова Зеландия и Хавай
Спонтанно развитие
неблагоприятна; Приблизително 5 месеца продължителност на живота само с палиативни мерки
метастази
TNM класификация на екзокринния панкреатичен карцином (2010 г., 7-мо издание)
| TNM | Намиране | Добавки |
| Това е | Карцином in situ | |
| Т1 | Тумор, ограничен до панкреаса и 2 cm | |
| Т3 | Туморът надхвърля границите на панкреаса, но нахлува Не tr. celiacus или a. мезентериална | |
| Т 4 | Туморът надхвърля границите на панкреаса и нахлува в т. Celiacus или a. мезентериална | |
| N0 | Не участват регионални лимфни възли | Лимфаденектомия на 10 или повече регионални LN, в противен случай NX |
| N1 | Регионални метастази в лимфните възли | |
| М0 | Няма далечни метастази | |
| М1 | Далечни метастази |
Постановка на екзокринен панкреатичен карцином (2010, не се отнася за периампуларен карцином)
| Етап 0 | Това е | N0 | М0 |
| Етап Ia | Т1 | N0 | М0 |
| Етап Ib | Т2 | N0 | М0 |
| Етап IIа | Т3 | N0 | М0 |
| Етап IIб | Т1,2,3 | N1 | М0 |
| III етап | Т4 | всеки N | М0 |
| Етап IV | всеки Т | всеки N | М1 |
TNM класификация на периампуларен карцином на панкреаса (2010, 7-мо издание)
| TNM | Намиране | Добавки |
| Това е | Карцином in situ | |
| Т1 | Тумор, ограничен до ампулата на Vateri или сфинктера на Оди | |
| Т2 | Врастване в стената на дванадесетопръстника | |
| Т3 | Инфилтрация на панкреаса | |
| Т4 | Враства в перипанкреатична съединителна тъкан или съседни органи | |
| N0 | Не участват регионални лимфни възли | Лимфаденектомия на 10 или повече регионални LN, в противен случай NX |
| N1 | Регионални метастази в лимфните възли | |
| М0 | Няма далечни метастази | |
| М1 | Далечни метастази |
Постановка на периампуларен карцином (2010)
| Етап Ia | Т1 | N0 | М0 |
| Етап Ib | Т2 | N0 | М0 |
| Етап IIа | Т3 | N0 | М0 |
| Етап IIб | Т1,2,3 | N1 | М0 |
| III етап | Т4 | всеки N | М0 |
| Етап IV | всеки Т | всеки N | М1 |
Практически мерки (семеен лекар):
Задължителна диагностика
По принцип: Хистология може да бъде получена само ако е изключена. на пациента за резективни мерки (палиативна лапароскопска гастроентеростомия, неработоспособност) спешно. Ако карциномът на панкреаса изглежда резектабилен, хистологията не е принудителна (ако пункция, тогава по-разумна от трансдуоденална от транкутан).
- Компютърна томография на корема
- Преглед на гръдния кош
- Сонография
- ERCP
- Туморен маркер: CA19-9, CEA, CA50, CA195, CA242 и CA72-4
- Профил на риска: основна диагноза + креатининов клирънс, аминопиринов тест
Фигура: ERCP (със знак за двоен канал) за карцином на главата на панкреаса (източник: ЯМР)
Фигура: КТ на корема (с маса в главата на панкреаса) с карцином на главата на панкреаса (източник: ЯМР)
Незадължителна диагностика
- Лапароскопия с инспекция на оменталната бурса и ПЕ на лимфните възли от хепатодуоденалния лигамент. Ендосонография
- MDP (стомашна стеноза на изхода? Възможно показание за гастроентеростомия)
- Ангиография
Терапевтична процедура [хирургия]
Частично отстраняване на стомаха (Whipple), резекции на червата, анастомотично изтичане, следоперативен диабет, панкреатична недостатъчност, спленектомия, кървене, чужда кръв, хепатит, СПИН, рецидив, реоперация, интензивно лечение, автоложна кръв не е полезна, увреждане на съхранението, ако има усложнения, лечение в интензивното отделение, сепсис, след вентилация, след вентилация, след проветрение смърт
подготовка
Поставяне на централен венозен катетър. Разтоварване с 1/2-1 порция сена напр. [X-Prep] и 3-4 бутилки ПЕГ, напр. [Страхотно], както при хирургията на дебелото черво (поради възможни резекции на дебелото черво).
Хирургична процедура
Ако се изключат отдалечени метастази, хирургичната терапия е единствената лечебна възможност за лечение.
Стандартна терапия: Частична дуоденопанкреатектомия (Оп след Уипъл), тук с размер на резекция? на стомаха и дванадесетопръстника
Палиативна грижа: Гастроентеростомия или билиодигестивна анастомоза за неоперабилни карциноми.
Реконструкция:
Стандартна реконструкция в техника с 2 контура с панкреатикоеюностомия от край до край, чернодробна йеюностомия и антеколична, анизоперисталтична гастроентеростомия (дренираща верига на малката кривина) с анастомоза на Брунсуик. Панкреасът сляп? не се препоръчва.
Критерии за неотделяемост:
Ако резекция на R0 не може да бъде постигната, резекционните мерки са безсмислени. Ангиографските доказателства за участие на горната мезентериална вена или системата на порталната вена се подозират като неотменими. Напоследък обаче станаха възможни R0 резекции с резекция и реконструкция на тези вени. Понастоящем ясни граници за резекционни процедури са инфилтрацията на a. превъзходен мезентериален или целиакия. Тези открития често могат да бъдат получени само интраоперативно.
Последваща грижа
Затворете проверките на кръвната захар. Общо парентерално хранене. Вероятно. Инсулинов перфузор, започващ от 2 IU на час. Дренажът на Робинзон (особено този при панкреатикоеюностомия) се проверява за секреция на фистула (ако е необходимо, се определя амилаза, липаза). При условия на проучване: Сандостатин (Somatostatin s.c.) за профилактика на панкреатични фистули. За спленектомия: Информирайте пациента за извършената спленектомия. Пневмококова ваксинация.
Класиране на усложненията
| Тип | Възникване (p.o. Ден) | Предотвратяване; лечение |
| Дисбаланс на кръвната захар | 1-2 | Затворете контрола на кръвната захар, ако е необходимо инсулинов перфузор |
| Разстройство на зарастване на рани | 3-5 | Контрол на асоциирането; |
| Фистула на панкреаса | 5-7 | Контрол sono; с треска: CT; ако е необходимо, целенасочена КТ пункция |
| Тромбоемболични усложнение | 3 - 7 | Профилактика на тромбоза и Мобилизация на пациента |
1-ви следоперативен ден: Глътки чай, епруветка за хранене, след това постепенно изграждайте диетата си.
За траверсни модификации: 1 ден Дайте преди и глътки чай, след това диета
Не се изисква рутинен контрол на анастомозите. Хранителни съвети. Необходимо е заместване на панкреатичната ферментация (напр. Креон форте 3x2 или 3x1 капсули, чанта с основно хранене).
Схеми на терапия [онкология]
Едновременна радио/химиотерапия чрез системен порт: за неработоспособни карциноми на панкреаса
Първична химиотерапия: ефектът не е доказан.
само в проучвания. За предимно нерезектабилни тумори. Напр. Комбинирана радио/химиотерапия.
Индикация: След R0 резекция (от T3 N1)
Комбинирана радио/химиотерапия [радиация (хиперфракционирана) с 40 Gy (2 седмици, почивка, 2 седмици) + 300 mg/m 2 5FU непрекъснато през порта]
Показание: За локално напреднали, нерезектабилни първични тумори без отдалечени метастази
Комбинирана радио/химиотерапия (разделен курс от 40 Gy, през първите 3 дни 500 mg/m 2 5FU (без порт)
Палиативни мерки
Jejunocath, гастроентеростомия (ако е необходимо лапароскопска), поставяне на стент за осигуряване на жлъчен дренаж, билиодигестивална анастомоза, блокада на целиакия с 20 ml 80-90% алкохол (CT-насочено)
Указания за прогнозата
нелекувано: лошо, само няколко месеца оцеляване от диагностицирането.
резецирани пациенти: 5-годишна преживяемост от само 5-8%; средно време на преживяване от 15-18 месеца (карцином на оптичния диск: 18% 6JUZ).
Прогностични фактори: R-статус след хирургична терапия, T-етап, N-етап, локализация на тумора, диференциация на тумора.
Други злокачествени заболявания:
Текущо търсене на литература във всички списания (чрез Pubmed)
Smart Impact Finder: Текущо търсене на литература в основните списания (чрез Pubmed)
Smart Evidence Finder: Текущо търсене на литература на рандомизирани проучвания в основни списания (чрез Pubmed)
Smart MIC Finder: Текущо литературно търсене на проучвания за MIC в основни списания (чрез Pubmed)
Търсене на пълен текст: Текущо търсене на литература, само свободно достъпни статии с пълен текст (чрез Pubmed)
Търсене в Wikipedia (чрез Wikipedia)