Наранявания с риск от инфекция Какво да се прави след ухапването

Странцингер, Йохана; Вундерл, Вернер; Ниенхаус, Алберт; Кайзер, Бийт; Щайнман, Джулиан; Polywka, Susanne

За да се стандартизират последващите грижи за прободни рани и порязвания с инфекциозен материал, професионалната асоциация за здравни и социални услуги, както и различни застрахователни компании за злополука вече са формулирали съвместни препоръки.

В резултат на широк спектър от усилия за превенция, свързаният с работата вирус на хепатит В, вирусът на хепатит С и ХИВ е спаднал със 78% между 2007 и 2015 г. (1). Въпреки това, през същия период регистрираните наранявания с игла (NSI) са се увеличили с 36,5%. Повечето от тях бяха случаи, които не се докладват. Неработоспособността продължи по-малко от 3 дни, за тях се грижеха най-вече D-лекарите, разходите им бяха уредени от застрахователната компания за злополука (UVT) (2).

Новите разработки в диагностиката и терапията накараха UVT да актуализира и координира последващите програми (3–5). Тъй като не винаги е имало консенсус за единна процедура, например в големия брой случаи, в които е имало възможна инфекция с вируса на хепатит С (HCV) и състоянието на инфекция на пациента с индекс е неясно. Ранен човек също се възползва от това, ако индексираното лице е заразено с ХИВ. Тук диагнозата вече може да бъде завършена след 3 месеца, а не както преди 6 месеца.

Съвместно разработената процедура трябва не само да осигури на лекарите ориентация за добра грижа, но и да осигури на застрахованите надеждна информация за инфекция с вируса на хепатит В (HBV), HCV или HIV възможно най-рано. Целта беше схема за диагностика и проследяване, която може да се приложи към по-голямата част от НСИ, но в същото време позволява подход, адаптиран към риска.

Остра грижа и последващи грижи

Той е насочен към D-лекари, фирмени лекари и други групи лекари, които могат да предложат бърза, висококачествена грижа. За тази цел в Германия бяха изследвани епидемиологичните данни, свързани с рискови групи за инфекциозни заболявания HBV, HCV и HIV. В допълнение, международната литература за остри грижи и последващи грижи на НСИ беше оценена и допълнена с експертни проучвания. Консенсусните препоръки на няколко UVT са описани по отношение на HBV, HCV и HIV.

Професионалната асоциация за здравни услуги и социални грижи (BGW) и фондовете за застраховка срещу злополуки в Берлин, Баден-Вюртемберг и Северен Рейн-Вестфалия бяха включени в този документ за консенсус. В случай на несъответствия се търси епидемиологична и вирусологична експертиза. В допълнение към постигането на консенсус между професионалните лекари на участващия UVT, беше необходимо да се обсъдят промените с оперативните нива и лицата, вземащи решения в съответния UVT, за да се гарантира прилагането на променените разпоредби. След обширна координация тази версия беше финализирана през 2018 г. (6). От 2019 г. тя е професионалната база в цялата страна за всички лекари, които се грижат за пострадали лица според NSV и таксуват превозвачите на застрахователни злополуки за тази услуга.

Преди диагностика и профилактика след експозиция, острите грижи и последващите грижи включват анализ на риска след НСИ с преглед на индекса (Таблици 1 и 2). Времето на теста и метода на теста се основават на диагностичните опции и констелацията на риска. Например, при известни рискови фактори на индекса и нараняване с куха игла с голям обем (интравенозна канюла), винаги има висок риск. Това обикновено се отнася и за НСИ с неизвестен индекс в болницата. Там, ако имунният статус на пациента с индекс е неизвестен, може да се приеме повишен риск от HCV.

В случай на бактериален инфекциозен материал с хепатит, не са необходими специални мерки за ваксинирани служители, ако е документирана успешна основна имунизация и контролът на положителния титър (anti HBs> 100 IU/L) не е по-стар от 10 години. Препоръките на Постоянната ваксинационна комисия към Института Робърт Кох (RKI) са от значение за ваксинациите и прилагането на имуноглобулин.

Когато става въпрос за хепатит С, тест за амплификация на HCV нуклеинова киселина (HCV-NAT) ще покаже виремия най-рано след приблизително 2 седмици. Тъй като, както се очаква, повечето от ранните тестове се оказват отрицателни и след това трябва да се повтарят редовно до 6-та седмица, те трябва да бъдат запазени само за рискови ситуации.

Ако се знае, че статутът на индекса е положителен или неизвестен, еднократният HCV-NAT след 4–6 седмици осигурява на пострадалото голямо диагностично доверие (7). Ето защо практикуващите единодушно препоръчват кръвна проба след 6 седмици. Понастоящем няма налична профилактика след експозиция (PEP) (8, 9). Ако съществува риск от инфекция с ХИВ-позитивен индекс, HIV-PEP трябва да започне възможно най-скоро. След 4-седмичен PEP, диагнозата на пострадалия се забавя с този период (след 10-та и 16-та седмица). 2-рият отрицателен тест за ХИВ от 4-то поколение изключва HIV инфекция след 12 (или 16) седмици с голяма сигурност (Таблица 1) (10).

Хепатит и ХИВ

От парентерално предадените инфекции HBV, HCV и HIV са най-важните сред здравните работници (BiG). Следователно работата се фокусира върху адаптирана към риска диагностична програма за HBV, HCV и HIV, както и тяхната профилактика след експозиция и последващи грижи.

По отношение на ваксинациите срещу хепатит В и HIV-PEP могат да се използват насоки от специализираните общества и препоръки на Постоянната комисия за ваксинация (STIKO) към RKI. Те са поети от UVT в текущата версия и по този начин служат на D-лекарите и фирмените лекари като основа за вземане на решения.

За разлика от това, този документ за консенсус не е насока по смисъла на Работната група на научните медицински дружества в Германия (AWMF), но може да ви насърчи да го направите. Таблици 1 и 2 предлагат първа бърза ориентация, но изискват задълбочена дискусия с много групи лекари, за да бъдат подготвени за остър случай.

Аспектите на застрахователното право също играят роля. По-късно серологичната диагностика улеснява, като част от процедура за професионално заболяване (BK), разпознаването на кръвно вирусно заболяване по смисъла на BK 3101. Въпреки това, за определени групи в здравната служба има и така наречените критерии за опростяване на доказателствата, които увеличават значението на диагностиката по време на НСИ релативизиран при разглеждане на индивидуален случай (11).

Ако серостатусът вече е положителен по време на NSV, това трябва да се отдаде на по-ранен момент на инфекция. В тези случаи заподозрян BK трябва незабавно да бъде докладван на UVT, ако няма данни за частно придобито заболяване. Като алтернатива на серодиагностиката по време на НСИ, кръв може да бъде взета в други страни с последващо замразяване на пробата (12).

Често се провеждат дискусии сред фирмените лекари относно значимостта и необходимото ниво на желания титър на HB антитела (анти-HBs ≥ 10 IU/L или анти-HBs ≥ 100 IU/L). Съществуващите системи за изпитване изискват „резерв на безопасност“ (13). Авторите приемат, че към днешна дата нищо не се е променило значително в използваните системи за изследване на антитела, така че понижаването на прага на анти-HBs след основна имунизация до 10 IU/L все още не изглежда оправдано.

Също така беше спорно дискутирано дали следващата серодиагностика трябва да се извършва в продължение на 3 или 6 месеца и до каква степен имунодефицитът на служителите трябва да се вземе предвид при стандартната диагностика. Във всяка анамнеза след НСИ трябва да се задават конкретни въпроси относно имунодефицита. Ако се очаква имунодефицит без отговор на антитела, диагностичният план трябва да бъде съобразен с това и да се извърши директното откриване на вируса чрез тестове за амплификация на нуклеинова киселина (NAT) (14).

На всички осигурени служители обаче се предлагат тестове през целия инкубационен период след професионално излагане. Това се подкрепя предимно от вирусологични аргументи: Поради малкия брой вируси, които се предават в NSV, може да се получи забавена имунна реакция или производство на антитела и по този начин забавен отговор на съществуващите процедури за тестване дори при хора със здрава имунна система (лична комуникация от проф. Д-р мед. (Холгер Ф. Рабенау, Франкфурт).

В допълнение, актуализираните препоръки на UVT имат за цел да засилят статуса на диагностиката сред пациентите с индекс. Ако индексиращият е известен и не може да се изключи инфекция с HBV, HCV и/или ХИВ, трябва да се извърши подходяща серодиагностика, след като бъде информиран и със съгласието на индексиращия. Изследване не може да се извърши във всеки случай, ако индексиращият не е достъпен, неспособен да даде съгласие или е неизвестен (15).

Ако обаче е посочено интервю и преглед и е възможно в съответствие със законовата рамка, резултатите могат да помогнат за освобождаване на пострадалото лице от страх от инфекция, избягване или прекратяване на мерки след експозиция и намаляване на по-нататъшната лабораторна диагностика в зависимост от контекстните фактори. Този диференциран, адаптиран към риска подход към пострадалото лице взема предвид и индикациите за възможно отрицателно влияние на НСИ върху психичното здраве и отношението към работата (16).

Какво да правим след нараняването

На национално ниво хората се съветват да внимават и да избягват подобни дейности в бъдеще след инциденти с риск от инфекция. В международен план обаче насоките насърчават пострадалото лице да продължи работата си и не ги разглежда главно като потенциално инфекциозни (12).

За да се намали несигурността и психологическият стрес при пострадалия през първите няколко седмици след НСИ, може да има смисъл, в допълнение към препоръчания график за изследване, да се предложи първият преглед за HCV и/или ХИВ след 2–4 седмици след съответните събития на предаването. Тогава носителят на разходите ще бъде превозвачът за застраховка за злополука. В клиниките обаче, от гледна точка на заведението, фокусът е най-вече върху съображенията за предотвратяване на инфекции за защита на пациента (преглед на хирурзи, например въз основа на договорни задължения, съоръжение за поемане на разходи).

Д-р мед. Вернер Вундерле
Фирмена медицинска служба, клиника Бремен-Мите

Професор доктор. мед. Алберт Ниенхаус
Център за компетентност Епидемиология и здравни услуги Изследвания в медицински сестри (CV Care), Университетски медицински център Хамбург-Епендорф (UKE)

Бийт Кайзер
Unfallkasse Берлин, отдел за превенция

Д-р мед. Джулиан Щайнман
Фонд за злополуки Северен Рейн-Вестфалия, Регионална дирекция Рейнланд, Главен отдел за превенция

Прив.-Доз. Д-р мед. Сузане Поливка
Медицинска микробиология, вирусология и хигиена, Университетски медицински център Хамбург-Епендорф (UKE)

Изявление за конфликт на интереси: Проф. Ниенхаус получи средства за научни изследвания от професионалната асоциация за здравни и социални услуги (BGW) по сметка на трета страна. Д-р Wunderle е получил такси за лекции, както и възстановяване на пътни разходи и конгресни такси от Фрайбургския изследователски център за трудова и социална медицина. Д-р Странцингер,
Д-р Steinmann, г-жа Kaiser и PD Dr. Polywka декларира, че нямат конфликт на интереси.

Тази статия не подлежи на рецензия