Находки за ерозия, диагноза, рискови фактори, профилактика zm-online
Този преглед изследва многофакторната етиология на ерозиите. Клиничният вид, рисковите фактори за развитието и превантивните мерки са описани подробно. Важно е да се разграничи дали лезията е предимно ерозивен или абразивен процес. Анамнезата, находките и правилната диагноза също са съществени предпоставки за адекватна профилактика и терапия.
В началната фаза на този процес емайлът се деминерализира на голяма площ, като по този начин не се открива клинично омекотяване на повърхността. Разширените ерозии могат да се разпространят в дентина. Тази загуба на вещество се ускорява, когато допълнителни абразивни процеси действат върху повърхността на зъба. Често е възможно да се получи информация за причината му въз основа на местоположението и морфологията на ерозивен дефект в структурата на зъба. Например, небните ерозии често се срещат при ендогенни, лабиални ерозии, по-скоро при екзогенна етиология [Lussi et al., 1991; Järvinen et al., 1992].
Клиничен вид
В началния етап вестибуларните ерозии показват копринен гланц, понякога матов, по-късно назъбена и стъпаловидна повърхност (Фигура 1). На граничния ръб на короната се запазва емайлиран хребет. Запазването на този емайлов хребет може да се обясни от една страна с остатъци от плака, които образуват дифузионна бариера срещу киселинна атака, и от друга страна със сулузна течност, която неутрализира киселините в областта на венеца [Lussi et al., 2004a]. Ерозията в оклузалната област води до заоблени, вдлъбнати бучки, някои от които имат дефекти до дентина. Типични са границите на запълване, които излизат извън съседното твърдо зъбно вещество. Обширната декалцификация на зъбната структура е характерна за небните ерозии (Фигури 2 до 5). За да се отчете прогресията на ерозията, периодично трябва да се правят снимки или модели.
Разпространение и прогресия
Проведени са малко проучвания за честотата и прогресията на ерозията при възрастни. В едно проучване 391 произволно избрани хора са изследвани за ерозия [Lussi et al., 1991]. Осем процента от изследваните 26 до 30 години и 14 процента от 46 до 50 годишните показват поне една вестибуларна ерозия до дентина. Тези пациенти са имали средно четири засегнати зъба. Оклюзионните ерозии са по-чести. 30 процента от по-младата и 43 процента от по-възрастната група показват ерозии с излагане на дентина. Палаталните ерозии с включване на дентина са редки в тази произволно избрана проба само с малко под два процента засегнати зъби. Дефекти с форма на клин също бяха често срещани. Доказано е, че в Швейцария 19 процента от 26 до 30 годишните и 47 процента от 46 до 50 годишните изпитвани имат дълбоки клиновидни дефекти (> 1 мм) [Lussi et al., 1993a].
Ерозията напредва, ако не се прави профилактика. При последващото изследване на 55 души с ерозивни лезии, Lussi & Schaffner [2000] установяват значителна прогресия на тези дефекти след шест години. Прогресията на ерозията корелира предимно с консумацията на кисели храни и напитки, както и с възрастта. В допълнение, това проучване показа, че прогресията на ерозивните дефекти е значително увеличена при пациенти, които ядат четири или повече кисели храни или напитки на ден, имат нисък буферен капацитет на слюнката и използват четки за зъби с твърди четина.
Рискови фактори
4) не води до ерозия. Този факт се дължи на високата концентрация на калций и фосфат, което води до пренасищане на киселото мляко по отношение на твърдото зъбно вещество. В зависимост от концентрацията, съдържанието на флуор в напитката или храната изглежда има определен защитен ефект върху ерозията [Lussi et al., 1993b, 1995; Mahoney et al., 2003].
Таблица 1 дава преглед на химичните свойства на различни напитки и храни и техния ерозивен потенциал. Изброени са изходното рН, титруемото количество основа до рН 7,0 („буферен капацитет“), концентрацията на фосфати, калций и флуорид, както и промяната в повърхностната твърдост на пробите от емайл след 20 минути потапяне в различните тестови разтвори [Lussi et al ., 2004a]. Пробите от емайл, поставени в оранжево кисело мляко, показват втвърдяване на повърхността на емайла. За разлика от това портокаловият сок показа силно омекотяване на твърдостта на емайла (-209 градуса на твърдост по Knoop). Безобидността на минералната вода по отношение на ерозията е определена и в други изследвания [Parry et al., 2001].
В допълнение към свойствата на ерозивните храни и напитки, които вече бяха обсъдени, има и други фактори, които оказват влияние върху развитието на зъбна ерозия in vivo. Например, хелатиращите свойства на киселините могат да повлияят на процеса на ерозия; от една страна чрез взаимодействие със слюнката, от друга страна директно чрез разтваряне на твърдите тъкани на зъбите. До 32 процента от слюнчения калций могат да бъдат свързани в калциево-хелаторен комплекс на лимонена киселина [Meurman & Ten Cate, 1996].
Фактори от страна на пациента
Начинът, по който се консумира ерозивната храна или напитка (глътка, смучене, със/без сламка) определя продължителността и мястото на киселинната атака и по този начин появата на ерозиите [Millward et al., 1997; Edwards et al., 1998: Johansson et al., 2004]. Честотата и продължителността на киселинните атаки са от решаващо значение за разрушаването на структурата на твърдия зъб, а оттам и за предприемането на профилактични мерки. Контактът на зъбите с киселини през нощта също може да доведе до ерозия поради намаленото производство на слюнка. Например, поглъщането на кисели, сладки напитки, които някои малки деца пият постоянно през нощта, води до масивно разрушаване на твърдото зъбно вещество в допълнение към образуването на кариес. Шината, носена през нощта, също е противопоказана при пациенти с рефлукс, тъй като времето за контакт на стомашната киселина се увеличава, тъй като шината не е стегната навсякъде.
Друг много важен фактор е слюнката. Някои защитни свойства на слюнката в случай на киселинна атака са: разреждане на киселина, разграждане на киселината, киселинна неутрализация, намаляване на разтварянето на емайла поради наличието на калциеви и фосфатни йони в слюнката, реминерализация и образуване на пеликули [Zero & Lussi, 2000]. Няколко проучвания потвърждават значението на слюнката за разграждането и неутрализирането на киселините, както и реминерализацията върху зъбната повърхност [Järvinen et al., 1991; Meurman et al., 1994; Lussi & Schaffner, 2000; Eisenburger et al., 2001; Feagin et al., 1969; Gedalia et al., 1991; Zero et al., 1994].
Различната степен на образуване на пеликули в областта на зъбната дъга може да бъде отговорна за различното разпределение на ерозиите [Amaechi et al., 1999]. Зъбите с дебело образуване на пеликули (зъби на долната челюст, лингвални) показват по-малко образуване на ерозия в експеримента (съхранение на зъбите в продължение на два часа в портокалов сок), зъби с образуване на тънки пеликули (горни предни зъби, небце), високо образуване на ерозия.
Динамиката на ерозивния процес
Оценка и превенция на риска
Веднага след като ерозиите са клинично установени или има признаци на повишен риск от ерозия, на пациента трябва да се направи подробна оценка на риска. Обсъдените фактори (вж. Таблица 1, 2) трябва да бъдат изследвани и оценени. Подробна дискусия с пациента може да предостави информация за етиологията на ерозиите. Често един въпросник не е достатъчен, тъй като пациентът често не е наясно с въвеждането на киселина. Може да е полезно внимателно да се изследват различни параметри. Затова е важно пациентът да запише подробно диетата за няколко дни. Интересно е кога, какво и колко потенциално ерозивна храна и напитки са били консумирани (основни хранения и между храненията). Анализ на слюнката (скорост на потока, буферен капацитет) винаги се прави при нас при пациенти с ерозия. Въз основа на тази информация най-накрая могат да се получат конкретни съвети за профилактика (Таблица 3).
Ерозията, износването и износването често се проявяват едновременно, като обикновено преобладава един фактор. Когато се правят профилактични препоръки, трябва да се включат всички процеси, които разрушават зъбната структура. Фигура 7 дава преглед на взаимодействието на различните фактори [Lussi et al., 2005].
Обобщение
Този преглед разглежда многофакторната етиология на ерозиите. Клиничният вид, рисковите фактори за развитието и превантивните мерки са описани подробно. Важно е да се разграничи дали лезията е предимно ерозивен или абразивен процес. Анамнезата, находките и правилната диагноза също са съществени предпоставки за адекватна профилактика и терапия. Оценката на историята на диетата и препоръките, направени от нея, изискват точно познаване на ерозивния потенциал на различните напитки или храни. Допълнителни уточнения като определяне на скоростта на потока, рН и буферния капацитет на слюнката са важни за регистриране на риска от ерозия при пациента. В допълнение към описаните препоръки се препоръчва редовното прилагане на силно концентрирани (слабо киселинни) флуоридни гелове. За подробно обсъждане на проблема с ерозията се прави позоваване на книга, публикувана през 2006 г. [Lussi, 2006].
Професор доктор. А. Луси
Клиника по консервация на зъбите
Freiburgstrasse 7, 3010 Берн
[email protected]
Части от тази статия са публикувани в Swiss Monthly Journal for Dentistry, том 115: 3-32; 2005 г., публикуван.