НАДЪЛЖАВАЩ ЛИПОПРОТЕИН (А) С НИКОТОВА КИСЕЛИНА
С интерес прочетох статията ви за съдържащия никотинова киселина препарат NIASPAN (a-t 2011; 42: 61), който оттогава беше изтеглен от пазара, но в TREDAPTIVE (никотинова киселина +
▼ ларопипрант; а-т 2009; 40: 104-5) има подобен наследник. Лекувам двама пациенти с 2000 mg никотинова киселина като TREDAPTIVE поради повишени стойности на липопротеини (а). И при двете се наблюдава значително намаляване на липопротеина (а), при един от 95 mg/dl на 37 mg/dl. Останалите стойности на мазнините вече бяха добре коригирани при симвастатин. Моят въпрос: Проучването AIM-HIGH или други проучвания казват ли нещо за ползата от целенасочено понижаване на липопротеина (а)? Дали лабораторната стойност е безполезен сурогат или помага при важни първични крайни точки като инфаркт или инсулт?
Д-р мед. G. SCHRÖER (специалист по вътрешни болести)
D-50737 Кьолн
Конфликт на интереси: няма
Липопротеинът (а) се състои от LDL холестерол-подобен компонент, който е свързан с аполипопротеин (а) чрез дисулфиден мост. Механизмите за постулираните атерогенни ефекти са провъзпалителни процеси, нарушения на фибринолизата поради структурно сходство с плазминогена и интегрирането на холестерола в атеросклеротичните плаки.1.2
Тълкуването на Плазмено ниво е трудно: Стойностите в общата популация са около 80% под 50 mg/dl.3 Те обаче варират от човек на човек с фактор 1000.4-ти Идентичните стойности могат да имат различни атерогенни значения, тъй като генетично определената дължина на молекулата на аполипопротеин (а) също трябва да определя риска.2 Съществуват и ясни етнически различия, чието значение не е ясно: чернокожите например имат значително по-високи нива средно при белите. Стандартни стойности в по-тесен смисъл не съществуват. Референтните граници, определени от лабораториите (0 mg/dl до 30 mg/dl)5 нямат значение, особено след като няма прагова стойност за повишен риск.4-ти
В епидемиологични проучвания6-8 има 1,5 до 3-кратно увеличение на риска от сърдечно-съдови заболявания при сравняване на много високи и ниски нива на липопротеин (а). Изчерпателен мета-анализ, извършен по методологично сложен начин9 включва 36 проспективни епидемиологични обсервационни проучвания с общо 146 634 участници. В тази работа - за разлика от предишни проучвания - се вземат предвид объркващите (Confounder; a-t 2011; 42: 73). Освен това се оценяват индивидуалните данни за пациента. За ниво на липопротеин (а), което е 3,5 пъти по-високо (например 105 mg/dl срещу 30 mg/dl), авторите изчисляват 1,13-кратно увеличение на относителния риск (RR) от фатален или нефатален инфаркт на миокарда (95% доверителен интервал [CI] 1,09-1,18). Рискът от исхемичен инсулт е в сходни граници (RR 1,1; 95% CI 1,02-1,2). Според това проучване обаче връзката между LDL холестерола и сърдечно-съдовите събития е много по-изразена (RR 1,66).9
Никотинова киселина (ниацин; в
Също така в AIM-HIGH * липопротеин (а) не е предмет на разследването. По предварителни данни пациентите в риск, които са били адекватно лекувани със статини, не се възползват от допълнителен прием на никотинова киселина. Напротив, има рискови сигнали, които показват отрицателно съотношение полза-вреда (a-t 2011; 42: 61). Остава да се види дали проучването HPS2-THRIVE * с 25 000 пациенти, което ще продължи до 2013 г., ще даде различни резултати. И тук обаче не се изследва влиянието на липопротеин (а), а по-скоро ползата от повишаването на HDL холестерол с никотинова киселина при рискови пациенти, които са били предварително лекувани със симвастатин (ZOCOR, генерици), а в някои случаи и с езетимиб (EZETROL, в: INEGY).12
| * | ЦЕЛ НА ВИСОКО: Интервенция при атеротромбоза при метаболитен синдром с нисък HDL/висок триглицериди: въздействие върху резултатите от глобалното здраве; HPS2-THRIVE = Проучване за защита на сърцето 2 - Лечение на HDL за намаляване на честотата на съдови събития |
Размножава се и за тези с много високи стойности на липопротеин (а) Липидна афереза няма висококачествени доказателства. Смята се, че рандомизирано контролирано проучване, планирано в Германия, е задържано поради съпротивата от практики, които извършват афереза.4-ти
∎ Според данни от епидемиологични проучвания липопротеинът (а) е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания само с умерена тежест.
∎ Няма рандомизирани проучвания, които да изследват клиничната полза от целенасочено намаляване на нивата на липопротеин (а). Целевите стойности, към които трябва да се стремите, не могат да бъдат получени от данните.
∎ Данните от предишни проучвания не показват допълнителна полза от приемането на лошо поносима никотинова киселина (в
▼ TREDAPTIVE) с адекватно лечение със статини.
∎ В случай на високорискови пациенти с високи нива на липопротеини (а), постоянното въздействие върху установените рискови фактори изглежда преди всичко разумно (например спиране на консумацията на никотин, намаляване на артериалната хипертония).
| (R = рандомизирано проучване, M = мета-анализ) | |
| 1 | LIPPI, G. et al.: Clin. Чим. Акта 2011; 412: 797-801 |
| 2 | ANUURAD, E. et al.: Clin. Транси. 2010; 3: 327-32 |
| 3 | NORDESTGAARD, B.G. и др.: Eur. Heart J. 2010; 31: 2844-53 |
| 4-ти | GOUNI-BERTHOLD, I., BERTHOLD, H.K.: Curr. Vasc. Pharmacol. 2011; 9: (в пресата) |
| 5 | Списък на услугите за лабораторна медицина в университетската болница в Есен http://www.uk-essen.de/zentrallabor/mvz-labormedizin/media/files/Leistungsverzeichnis/Lp%28a%29_1.1.pdf |
| 6-то | КАМСТРУП, П.Р. и др.: JAMA 2009; 301: 2331-9 |
| 7-ми | BENNET, A. et al.: Arch. Intern. Med.2008; 168: 598-608 |
| 8-ми | НЕНСЕТЪР, М.С. и др.: Атеросклероза 2011; 216: 426-32 |
| М 9 | Сътрудничество с възникващи рискови фактори: JAMA 2009; 302: 412-23 |
| М 10 | BRUCKERT, E. et al.: Атеросклероза 2010; 210: 353-61 |
| R 11 | Група за изследване на коронарни лекарства: JAMA 1975; 231: 360-81 |
| 12 | Университет в Оксфорд, „Лечение на HDL за намаляване на честотата на съдови събития HPS2-THRIVE“, ClinicalTrials.gov, юли 2010 г .; http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00461630 |
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.