Надбъбречни заболявания - Ендокринна хирургия - Болести; Обща висцерална туморна хирургия
Надбъбречната жлеза се състои от различни слоеве, произвеждащи хормони. Всеки от тези слоеве може да бъде в основата на обикновено доброкачествен тумор. Симптоматично за тези тумори е излишъкът от хормон, който те причиняват.
Аденомите на Кушинг водят до излишък на кортизол, който е свързан със затлъстяването на багажника и метаболитните нарушения.
Conn аденоми причиняват излишък на алдостерон с придружаваща хипертония.
Феохромоцитоми са свързани със свръхпроизводство на норепинефрин, с придружаваща тежка хипертония, главоболие и кризи на кръвното налягане. Понякога се появяват с други тумори на ендокринни органи (МЪЖЕ тип IIa и IIb: медуларни карциноми на щитовидната жлеза, паратиреоидни аденоми).
Има и в редки случаи Надбъбречен карцином. Повечето тумори на надбъбречните жлези обаче са произволно диагностицирани хормонално неактивни доброкачествени тумори, наречени инциденталоми. Те се състоят от аденоми, миелолипоми, кисти и хематоми.
Инциденталоми първоначално не представляват индикация за операция. Доказано е обаче, че хормонално неактивните надбъбречни тумори с размери над 4 cm са свързани с повишен риск от злокачествена дегенерация. Ето защо препоръчваме хирургично отстраняване на инциденталоми, които се увеличават по размер, но не по-късно от максимален диаметър 6 cm.
Диагноза
По-голямата част от надбъбречните тумори се откриват случайно по време на компютърна томография, извършена по други причини (инциденталоми).
Ако от друга страна пациентите имат метаболитни нарушения или високо кръвно налягане, хормонално активните надбъбречни тумори винаги представляват диференциална диагноза, поради което пациентите се изследват специално и се използват подходящи диагностични методи. Повечето от тези диагностични процедури могат да се извършват амбулаторно.
Тест за инхибиране на дексаметазон: Това е кръвен тест, при който пациентът получава серумен тест за кортизол преди и след приложението на синтетично кортизоново производно. Здравият пациент показва значително намаляване на собствения серумен кортизон на тялото след приложение на производното на кортизола. При наличието на аденом на Кушинг обаче серумната корекция не намалява.
Кортизон в 24-часовото събиране на урина: За да направи това, пациентът трябва да събере цялата си урина в контейнер за 24 часа у дома. След това от тази урина се определя общото количество отделен кортизон. Ако това се увеличи, това може да е индикация за аденом на Кушинг.
Съотношение на серумен алдостерон ренин: Тук се определя както серумното ниво за хормоните алдостерон, така и ренин. От двете се изчислява коефициент. Височината на коефициента може да докаже, че надбъбречната жлеза, произвеждаща алдостерон.
Тест за перорално излагане на физиологичен разтвор: серумен тест за алдостерон и ренин се извършва преди и след приложението на 2 литра истоничен физиологичен разтвор. При здрави пациенти инфузията с физиологичен разтвор води до значителен спад в нивото на алдостерон в серума. При пациент с аденом на Conn това намаление не настъпва.
Отделно събиране на надбъбречна венозна кръв: Този тест се използва за странична локализация. Тъй като аденомите на Conn не рядко са малки и страничното разположение (дясна или лява надбъбречна жлеза) не може да бъде надеждно определено, се взема отделна проба от надбъбречна венозна кръв, за да се определи екскрецията на алдостерон от двете надбъбречни жлези. За тази цел вената на крака се пробива през слабините и се поставя катетър точно на кръстовището на съответната надбъбречна вена в кухата вена отдолу. Там се взема кръв и се определя нивото на алдостерон.
Метанефрин в серума: В този тест продуктите на разграждане на норадреналин в серума се откриват чрез просто вземане на кръвна проба. Ако нивото на метанефрин е твърде високо, това показва наличието на феохромоцитом.
Метанефрин при 24-часово събиране на урина: Определя се концентрацията на метанефрин в урината, събрана за 24 часа.
Ако е налице феохромоцитом, винаги трябва да се изключват тумори на щитовидната и паращитовидната жлеза (определяне на калцитонин и паратиреоиден хормон).
терапия
Инциденталоми под 6 cm могат първоначално да се наблюдават при липса на критерии за злокачествено заболяване. Хормон-продуциращите надбъбречни тумори трябва да се лекуват незабавно чрез хирургична резекция. Инциденталомите от 6 см или тумори с критерии за злокачествено заболяване трябва винаги да се отстраняват оперативно незабавно.
В зависимост от това кой хормон се произвежда все по-често, трябва да се предприеме специфична предоперативна и следоперативна лекарствена профилактика. При аденомите на Кушинг пациентите трябва да приемат таблетки кортизон в продължение на 10 дни следоперативно, дозата на които постепенно се намалява. Това е необходимо, за да се предотврати така наречената криза на Адисън, докато останалата надбъбречна жлеза не поеме производството на кортизон.
В случай на феохромоцитоми, пациентите трябва да приемат 10-дневни таблетки за профилактика (α-блокада с феноксибензамин) преди операцията, за да се избегнат интраоперативни кризи с високо кръвно налягане. Постоперативно може да има спад на кръвното налягане, така че пациентът да остане за 24 часа. остават под строго наблюдение в нашето интензивно отделение.
Докато отворените операции, извършвани чрез коремен разрез, бяха често срещани в по-ранните години, днес ние оперираме почти изключително минимално инвазивно (ретроперитонеоскопска адреналектомия). Това изисква само три малки, приблизително 1 см дълги разфасовки в хълбока. Тази хирургична процедура е безопасна, бърза и предлага на пациента значителни предимства. Пациентите почти не съобщават за болка постоперативно, могат да станат същия ден и са изписани от стационарно лечение само 48 часа след операцията.
Отворена процедура може да се наложи само при диаметър на тумора повече от 8 cm. Надбъбречните карциноми се оперират предимно открито, тъй като отстраняването на съседни лимфни възли не е възможно с помощта на минимално инвазивен метод.