НА СЪН МЕДИЦИНА ОТ ЗЪБНА ГЛЕДА • Военна медицина; Защитна аптека

От групата на зъболекарите в Бон (ръководител: старши лекар д-р Стефан Шелеис) от медицинския център в Бон (ръководител: старши лекар д-р Астрид Мачулат)

Днес медицината на съня е не само централна задача за изследване, но и предизвикателство за интердисциплинарното сътрудничество между зъболекари, ортодонти и специалисти по сън. Стоматологични услуги са необходими за ранно откриване, подозирани диагнози и терапия на нарушения на дихателната регулация, свързани със съня. В допълнение към информацията за производството и използването на интраорални уреди, зъболекарите се нуждаят и от основни познания по медицина на съня: физиологията на съня
и дишането, до градуираните диагностични процедури и етиологията на различните клинични картини, които са свързани с нарушения на съня
и или които се случват по време на сън.

Само тези основни знания позволяват на зъболекаря да води професионален, интердисциплинарен диалог със своите медицински колеги, които също работят в медицината на съня, и да ги интегрира в интердисциплинарна терапевтична мрежа.

Пациентите с нарушения на дишането, свързани със съня (SBAS), обикновено се нуждаят от грижи през целия живот. Включването на стоматологични и ортодонтски услуги в съответната концепция за лечение се основава на индикацията. Целта на тази статия е да илюстрира близостта на двете области на съня и стоматологията, както и необходимостта от интердисциплинарен обмен между всички участващи колеги специалисти.

Освен това са представени някои подбрани интраорални апарати, които се използват в бонската зъболекарска група за лечение на хъркащи пациенти.

Относно физиологията на съня и дишането

Сънят пречи на дихателната система на много нива. По-специално, контролът на централното нервно дишане и регулирането на дишането изпитват модулации чрез елиминиране на дишането на будността при дишане през formatio reticularis, чрез регулиране на контролните точки на дишането назад, химическото дишане задвижва хиперкапния и хипоксия и чрез директни невронни влияния върху контрола на дишането по време на сън с бързо движение на очите (REM) (Фиг. 1). При хоризонталното положение на тялото функционалният остатъчен въздушен капацитет и съответствието на горните дихателни пътища се променят; в легнало положение езикът може да падне назад и да свие фаринкса. Повишеното съпротивление на дишането поради намалена тонична активност на фарингеалните мускули, както и общото намаляване на мускулния тонус по време на REM сън може да доведе до нарушение на вентилацията при пациенти по време на сън, което не може да бъде открито по време на будност. Повишаването на прага на събуждане до асфиктични стимули или когато дихателните пътища са блокирани, причинява повтарящи се възбуждащи реакции при пациенти с нарушения на дишането, свързани със съня, когато промените в кръвните газове вече са тежки.

Думата „накуцване“ не произлиза от термина „сън“ за нищо. Спете спокойно. Ето защо спим и затова се нуждаем от сън.

Когато центровете за сън са активни, те изпращат сигнали за релаксация към напрегнатите механизми за движение. Мускулите стават отпуснати. Мускулната релаксация е най-силно изразена във REM фазите, които вече бяха споменати. Тук мечтаете най-ярко и хъркате най-бурно. Фарингеалното пространство е сложен апарат, съставен от повече от двадесет преплетени или нанизани заедно мускулни двойки. Те се грижат за различните движения като преглъщане, дъвчене или кашляне. И те гарантират, че безбройните меки тъкани в устата, гърлото и гърлото се противопоставят на въздушния поток (фиг. 2).

Мускулните групи на constrictor pharyngis superior, medius и inferior, например, осигуряват движението нагоре и надолу на фарингеалната тръба при преглъщане. Когато се отпуснат, трахеята се спуска надолу.

Гениоглосният мускул дърпа езика напред. Ако този мускул стане твърде слаб, може да се случи така, че вкусовият орган да се плъзне неконтролируемо назад и да затрудни дишането.

Резултатът от отпуснатите мускули е стесняването на дихателните пътища, което увеличава налягането на дишащия въздух, протичащ покрай меките тъкани. Меките тъкани вибрират и по този начин предизвикват типичния шум от хъркане. В екстремни случаи фаринксът става толкова тесен, че въздухът не може да премине. Тук се появява апнеята, при която спящият се бори за кислород.

Дефиниция на обструктивна сънна апнея

Обструктивната сънна апнея (OSA) при възрастни се характеризира с повтарящо се стесняване на фарингеалните дихателни пътища по време на сън с последващи нарушения на дишането под формата на спиране на дишането, хипнея или респираторни събития с реакции на събуждане (възбуда). Това води до нарушаване на структурата на съня със симптомите на неопресняващ сън като повишена дневна сънливост. Наличието на OSA се определя от честотата на дихателните нарушения и симптомите. Ако има най-малко пет дихателни нарушения на час сън при пациент със симптомите на неопресняващ сън или поне 15 дихателни нарушения при асимптоматичен пациент, тогава се говори за OSA според критериите на международната класификация на нарушенията на съня (ICSD-2). Медицинските последици от нелекуваната OSA са сериозни сърдечно-съдови рискове: белодробна артериална хипертония, системна артериална хипертония, левокамерна дисфункция, коронарна болест на сърцето и апоплектична инсулт.

Хъркащи фактори

Следват факторите, които могат да предизвикат хъркането.

Наднормено тегло Наднорменото тегло и преди всичко изразената му форма, известна като затлъстяване, са основният рисков фактор за OSA.Тя може да бъде открита при около 40% от затлъстелите хора и около 70% от пациентите с OSA са с наднормено тегло. Механичните проблеми, които водят до запушване на дихателните пътища по време на сън, вероятно ще бъдат на преден план. Отлагането на мазнини може да повлияе на анатомията и функцията на горните дихателни пътища. Обиколката на шията е значително по-голяма при пациенти с OSA, отколкото в сравнима група без OSA. Причинната роля на затлъстяването в развитието на OSA се доказва от наблюдението, че OSA може да регресира след успешно намаляване на теглото. 10% загуба на тегло води до 26% намаляване на страдащите от OSA.

Премествания на носа
Възрастният човек диша 90% през носа, дори когато устата е отворена. Ако въздушният поток не може да премине безпрепятствено през носа, въздушното съпротивление в носните проходи се увеличава. В резултат на това може да се появи хъркане. Причините за затруднено носно дишане могат да включват полипи в носната лигавица или в параназалните синуси, вродени или z. Б. септални отклонения, получени при фрактури, изпъкналост на небцето, големи турбини или малки ноздри.

Освен това на този етап трябва да се споменат аденоидите на фарингеалните сливици. Бадемите, като граничен пункт между имунната система и околната среда, реагират на патогени във въздуха, който дишаме, и често набъбват силно при деца на възраст до дванадесет години, но понякога и при възрастни.

Легнало положение
Ако за спане е избрано легнало положение, гравитационната сила заплашва да остави езика да се плъзне в гърлото. Освен това, пространството за езика е стеснено, тъй като разхлабената долна челюст пада обратно в легнало положение и мекото небце се понижава.

Стареене Ä
Възрастните хора често са малко пълни и необучени от по-младите хора. Освен това тъканта губи своята еластичност и еластичност с възрастта. Сега не само се образуват бръчки по външната кожа, но също така се образуват жлебове и ниши в лигавицата.

При жените нивата на естроген също играят роля при хъркането. Естрогенът придава еластичност на тъканите на младите жени. Ако нивото на естроген спадне с възрастта, еластичността се губи. Хормоните също играят роля при мъжете. Фазите на дълбок сън намаляват значително с възрастта. В резултат на това се образува по-малко хормон на растежа, който се произвежда главно във фазите на дълбок сън. Това забавя загубата на мазнини и мускулите губят производителност.

Причината за хъркането обаче може да бъде и вродена. Тук трябва да се спомене прекалено голям език, прекалено дълго меко небце, прекалено дебела увула или маломерна долна челюст. Особено при младите хора хъркането може да се дължи на анатомичните промени в хода на физическото развитие. Обикновено връзката между горната и долната челюст не е правилна.

В допълнение към естествената релаксация на мускулите, често има и неизправност в мозъчната система за контрол, така че мускулната релаксация е твърде силна; Основните причини са консумацията на алкохол или употребата на барбитурати.

Алкохолът инхибира дихателното шофиране и позволява на фарингеалните мускули да се отпуснат. Алкохолизираните хора дишат плитко и бавно. Ритъмът на съня се нарушава от алкохола; има значително по-малко дълбоки и REM фази на съня. Ако консумацията на алкохол е намалена, проблемът обикновено се решава бързо. „Хъркането на парти“ не е заплаха, ако не се превърне в навик.

Много пациенти с апнея използват хапчета за сън поради проблеми със заспиването. Те имат ефект, подобен на алкохола и от своя страна разхлабват мускулите. Успокоителните, антиалергичните лекарства и някои лекарства за настинка също могат да доведат до намален мускулен тонус.

Също така се смята, че никотинът влияе върху центъра в мозъка, който контролира реакцията на събуждане. Хъркащите пушачи се събуждат безброй пъти през нощта и не се възстановяват сутрин. Освен това лигавиците на дихателните пътища се дразнят и подуват, което води до дишане през устата. Предпочитани са хроничните респираторни инфекции. Всеки, който хърка, има нощни апнеи и се чувства зле отпочинал сутрин, семейният лекар трябва да ги насочи към пулмолог, за да може диагнозата да бъде поставена с помощта на амбулаторен запис на нощния сън.

Възможности за терапия

Нарушенията на дишането, свързани със съня, могат да бъдат лекувани по различни начини. Ефектът на различни лекарства в терапията на свързани с инсулт нарушения на дишането отдавна е изследван. Използвани са над 60 вещества, от ацетилсалицилова киселина до теофилин до зопиклон. Наскоро публикуван преглед на Cochrane Collaboration обаче не вижда никаква стойност в лекарствената терапия за обструктивни нарушения на дишането, свързани със съня.

Допълнителни терапевтични подходи са, ако са налице показанията, особено от гледна точка на лекаря по гърлото, носа и гърлото, при оперативни мерки. Тук трябва да се споменат хирургични интервенции като увулопалатофарингопластика, корекция на остеотомии или прогресиране на брадичката с прикрепените супрайоидни мускули. Аденотомията и тонзилектомията почти винаги водят до достатъчно намаляване на нарушенията на дишането, свързани със съня при децата. Това механично отстраняване на хиперпластична тъкан вероятно вече не е ефективно при възрастни, тъй като години на затруднено носно дишане водят до промяна в морфологията на лицевия скелет.

За 80 до 90 процента от пациентите със сънна апнея, които се нуждаят от лечение, терапията с носово непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (nCPAP) е идеалният метод за лечение. Тук помпата генерира поток въздух, който навлиза в дихателните пътища чрез маска. Това свръхналягане от 4 до максимум 20 mbar се закрепва като невидима тръба срещу рушащите се меки тъкани и мускули на гърлото и поддържа отвора за въздух. Хъркащият все още трябва да диша сам. Проблемът с тази терапия с nCPAP е спазването. Някои пациенти не могат да се справят с маската от самото начало; дългосрочното приемане през годините е между 60 и 70%. Следователно значителна част от пациентите остават нелекувани. Усъвършенстваната диагностика също така филтрира все повече пациенти с нормално тегло и с по-слабо изразени дневни симптоми.

Те приемат лошо нощната хипербарична терапия, но сърдечно-съдовият риск остава. Това отваря нова интердисциплинарна област на работа за зъболекарите. С интраорални устройства (шини на долната челюст, фиг. 3 до 8) фаринксът може да се държи отворен през нощта индиректно чрез напредване на долната челюст и мускулите могат да се тонизират. Проходът на дихателните пътища остава свободен, хъркането и апнеите са предотвратени.

Зъболекарите в САЩ и Канада участват в терапията на нарушения на дишането, свързани със съня, повече от 15 години. За първи път през 1995 г. и актуализирани през 2006 г., американските специалисти по медицина на съня публикуват насоки в списание Sleep за това кога и къде трябва да се използват тези издатини. Екипите се състоят от лекари, които имат познания за интраоралните устройства и от зъболекари, които са преминали специално обучение по медицина на съня и са усвоили използването на шини за изпъкване. В началото сомнологът поставя диагнозата и, когато препоръчва терапия за интраорално устройство, изборът и индивидуалната корекция се оставят на специалиста зъболекар. Модерните, индивидуално произведени двурелсови системи над горната и долната челюст днес позволяват оптимално отваряне на дихателните пътища с високо ниво на комфорт благодарение на безстепенното регулиране. В допълнение към професионалното ръководство на пациента, шестмесечното изземване е съществена предпоставка за успешна терапия.

Предпоставка за използването на интраорален уред е здрав или ремонтиран набор от зъби с пародонтално здрави зъби, които предлагат достатъчно възможности за задържане. Освен това трябва да има ненарушено назално дишане. Предшестващите състояния в темпорамандибуларната става, ограниченото отваряне на устата и ограниченото максимално придвижване на долната челюст под 6 mm, както и епилепсия или физически/психически увреждания са противопоказания за интраорален апарат. Поради стоматогнатичната ситуация в момента има противопоказание за продължителна употреба на това устройство при около 15 до 30% от пациентите, при които специалистът по сън е посочил необходимостта от интраорален апарат.

Страничните ефекти на терапията с изпъкнали шини могат да включват сухота в устата, прекомерно слюноотделяне, проблеми на темпоромандибуларните стави или миопатии. Въз основа на научни оценки и международни насоки, Германското дружество по дентална медицина на съня препоръчва използването на изпъкнали шини за лечение на обструктивни SBAS

като начална терапия за първично хъркане, синдром на съпротива на горните дихателни пътища, лека до умерена обструктивна сънна апнея (брой апнеи и хипнеи на час сън (AHI) до приблизително 25/h) с ниски клинични симптоми с достатъчно интраорални опции за закрепване и ИТМ до около .30кг/м2,
В случай на SBAS с AHI над приблизително 25/h, алтернативно могат да се използват изпъкнали шини след предишен опит за терапия с nCPAP,
независимо от тежестта на SBAS в случай на отказ на nCPAP и nCPAP несъответствие.
Освен това, преди да се използва изпъкнала шина, трябва да се извърши специфична зъбна, орална и функционална диагностика, за да се проверят зъбните предпоставки за дългосрочна употреба.
Процедурата трябва да вземе предвид определен интер- и интрадисциплинарен процес на лечение, по-специално предварителна диагностика на специалист и последващ контрол на терапията.
Услугите трябва да се предоставят от зъболекари, които са обучени в областта на медицината на съня.

Литература от автора

Дата: 15.05.2009

Източник: Военна медицина и военна аптека 2009/2