Мулти-рисков подход на диабет тип 2 несъгласие относно целевите стойности, следвани

обобщение

Проучването ACCORD оценява ефектите от засилването на грижите за 10 251 пациенти с диабет тип 2 с установено сърдечно-съдово заболяване или поне два други рискови фактора, върху съставна крайна точка (нефатални сърдечни пристъпи, злополуки с нефатални цереброваскуларни заболявания и сърдечно-съдови смъртни случаи). Интензификация на хипогликемичната терапия (насочена към HbA1c

Въведение

Това е целият смисъл на проучването ACCORD, което тества в много голяма кохорта от над 10 000 пациенти с T2DM три вида интервенции: първата се фокусира върху гликемичния контрол, 9 втората върху контрола на кръвната глюкоза. Систолично кръвно налягане (PAS) 10 и третата за лечението на атерогенна дислипидемия. 11 Тази статия има за цел да обобщи основните резултати от трите клона на това проучване ACCORD, да ги обсъди накратко въз основа на други данни в литературата и да изготви някои практически препоръки за практикуващите.

Споразумение за проучване

Клиничното изпитване ACCORD е проведено в 77 центъра в Северна Америка. 12 Общо 10 251 пациенти с T2DM с установено CV заболяване или поне два други рискови фактора за CV, иначе несъвършено балансирани (HbA1c ≥ 7,5%; средна честота: 8,1%), бяха разпределени произволно, в две групи: едната получи стандартно лечение, насочено към HbA1c ниво между 7 и 7,9%, а другото по-интензивно лечение, насочено към ниво на HbA1c под 6%. 9 Основните характеристики на субектите бяха следните: 62% мъже; средна възраст: 62 години; средна продължителност на диабета: десет години; индекс на телесна маса: 32,2 kg/m 2; активно пушене: 14%; История на автобиографията: 35%.

Това голямо проучване беше проведено с помощта на двоен 2x2 факториален протокол за проектиране, позволяващ да се тестват, в допълнение към хипотезата "глюкоза", две други хипотези едновременно, хипотеза "кръвно налягане" и хипотеза "липиди". 12 Интензифицирането на мониторинга на кръвното налягане има за цел да сравнява прогнозата на пациентите в зависимост от това дали целта е да се постигне SBP по-малко от 120 mmHg или по-малко от 140 mmHg. Интензификацията на липидния контрол беше насочена към сравняване, при пациенти с T2DM, вече лекувани със статин, ползата от добавянето на фенофибрат за подобряване на атерогенната дислипидемия. Общо 4 733 пациенти от 10 251 пациенти от цялата кохорта, наети за проучване "глюкоза", са участвали в рамото "кръвно налягане", а 5 518 субекти са участвали в рамото "липиди".

Във всички случаи основната избрана крайна точка беше класическа композитна крайна точка, съчетаваща нефатални инфаркти, нефатални инсулти и смъртни случаи от CV. Предварително посочените вторични крайни точки бяха, в допълнение към две други разширени съставни крайни точки за CV (обхващащи процедури за реваскуларизация, епизоди на нестабилна стенокардия и/или хоспитализации за сърдечна недостатъчност), всеки отделен компонент на първичната съставна крайна точка, както и смъртни случаи от всички причини (Маса 1).

Основни резултати от ефикасността в трите рамена на проучването ACCORD

Интензивен гликемичен контрол

Засилването на лечението беше по преценка на клинициста. Трябва да се отбележи обаче, че лечението вече беше относително сложно в стандартната група и стана още по-сложно в интензивната група. По този начин антихипергликемичното лечение в края на проучването включва инсулин (77 срещу 55% от пациентите), метформин (95 срещу 87%), сулфонамиди или глиниди (87 срещу 74%) и глитазони (92 срещу 58%) в интензивната група спрямо стандартната група. В резултат значителна част от пациентите са получавали тройна или дори четворна хипогликемична терапия. 9

Двете групи се диференцират много бързо по отношение на HbA1c, като от 4-ия месец спадът е от 8,1 до 6,7% в интензивната група спрямо спад от 8,1 до 7,5% в стандартната група. Впоследствие нивата на HbA1c остават относително стабилни в интензивните и стандартните групи през цялото проучване (средни стойности съответно 6,4% срещу 7,5%). Тази разлика е възможна чрез по-чести медицински посещения, използване на самоконтрол на кръвната глюкоза и, както е описано по-горе, засилване на различните антихипергликемични лечения.

Първичната крайна точка не се различава значително между двете групи (Таблица 1). 9 Свързаните с CV нива на смъртност (+ 35%; p = 0,02) и общата смъртност (+ 22%; p = 0,04) бяха изненадващо по-високи в групата, подложена на интензивен гликемичен контрол в сравнение с контролната група. Тези разлики оправдаха преждевременното прекратяване на интензивния гликемичен рамо на проучването ACCORD след средно проследяване от 3,5 години. Противно на наблюдаваното при смъртни случаи, броят на нефаталните инфаркти е значително по-нисък в интензивната група (- 24%; p = 0,004) (Таблица 1). Анализът на подгрупите предполага, че субектите с ниво на HbA1c ≤ 8% на изходно ниво и без анамнеза за CV са се възползвали повече от интензивната антихипергликемична стратегия. 9

В допълнение, честотата на тежка хипогликемия (вж. Дискусията по-долу) и наддаване на тегло (+ 3,5 kg средно, 28% от пациентите с наддаване над 10 kg) са по-високи в групата, интензивна, отколкото в контролната група. 9

Контрол на кръвното налягане

Общо 4733 пациенти от цялата кохорта бяха разделени на случаен принцип в две групи, насочени към различни цели на кръвното налягане: в едната целта беше да се постигне ниво на SBP под 120 mmHg (интензивна група), в другата целта беше стойност под 140 mmHg (стандартна група). 10 Антихипертензивната терапия е по преценка на изследователя и засилването на терапията може да включва увеличаване на дозата и/или използване на лекарствени комбинации. 13 Средното проследяване е 4,7 години. След една година средното ниво на PAS е 119,3 mmHg в интензивната група и 133,5 mmHg в стандартната група, т.е.в двете поставени цели, с разлика, приближаваща 15 mmHg между двете групи (p 10