Мултимодална терапия за болка - интервю с главен лекар
Изображение: "red_no_eye" от Парфен Рогожин. Лиценз: CC BY 2.0
Как изглеждаше началото на мултимодалната терапия за болка? Какви мисли бяха направени при разработването на тази концепция?
Мултимодалната терапия на болката се е развила, тъй като е забелязано, че редица пациенти не могат да бъдат адекватно лекувани с мономодална терапия, т.е. само лекарства, инжекции или физиотерапия. Освен това има знанието, че при хроничната болка роля играят не само биологични фактори, но и психологически и социални фактори.
Идеята сега е да се вземат предвид всички тези фактори, вместо да се обръщаме към някой от тях изолирано. Терапията в Германия, особено в Гьотинген, се е развила от това преди около 20 години. Самата идея идва от Скандинавия и САЩ.
Имаме мултимодална дневна клиника в Йена от повече от година. Преди това имахме малки начинания в отделни отделения, където се срещахме и с психолози и физиотерапевти. Но в строгия смисъл нямаше екип за мултимодална терапия на болката. Пациентите също лежаха в изолирани стаи.
Сега в дневната клиника те са в група, така че те също се опознават. Този групов ефект изглежда е много голям фактор.
Психологическият компонент играе ли важна роля тук?
Във всеки случай той играе по-важна роля, отколкото при предишни лечения. Не искам да кажа, че е по-важен от останалите компоненти. Има компонент на лекарството за болка, т.е. пациентите вече получават лекарства или лекарствата се оптимизират. Тогава имаме физически, професионални и спортни компоненти, както и психологически компонент.
За много пациенти за първи път те влизат в контакт с психотерапевт. Много от тях вече са получили лекарствена терапия за болка, почти всички са имали физиотерапия, но много от тях все още не са имали контакт с психологична терапия за болка. Удивително е колко много хора наистина се възползват от това.
По принцип става въпрос за физическо лечение на болката, но също така и за правилно управление на болката. Въпросът е да се признае, че определени ситуации са неблагоприятни и утежняват болката и следователно се избягват.
Те също трябва да признаят, че болката несъзнателно е поела някои функции, напр. За да получите внимание или като възможност да избягате от стресова ситуация. Когато осъзнаят това и вече не се нуждаят от болката за това, така да се каже, те могат да се научат да разрешават подобни ситуации по други начини.
Можете ли също да намалите лекарството, като го комбинирате с други терапии за болка?
В много случаи наистина можем да ги намалим. Много рядко пациентите с повече болкоуспокояващи напускат тази програма. Повечето дори се справят с по-малко. Понякога ние също превключваме и избираме по-подходящи лекарства.
Като цяло обаче медикаментозната терапия не играе водеща роля. Особено след като повечето от пациентите са били лекувани дълго време с лекарства и са опитвали много.
Кои пациенти са подходящи за този вид терапия на болката? С каква болка се сблъсквате най-често?
От една страна, разграничаваме пациентите, които рискуват да станат пациенти с хронична болка, и от друга страна, тези, които вече са станали хронични и страдат от това дълго време. В момента фокусът ни е върху тези пациенти.
Защото едно от условията на здравната застраховка е, че вече са изпробвани няколко терапии, което не е така при пациент, който дълго време не боли. Здравноосигурителните компании очакват пациентът вече да е бил при семейния лекар, специалиста, а също и терапевта по болка в частната практика. Само ако това е било неуспешно, пациентите трябва да бъдат включени в тази програма.
Повечето имат болки в гърба и ставите. Но имаме и пациенти с нервни болки, болки след операции или инциденти. По принцип и главоболието е подходящо, но тук в Йена имаме собствена програма по неврология.
От време на време има пациенти както с главоболие, така и с други болки, така че и те са тук с нас.
Съществуват и противопоказания за мултимодална болкотерапия?
Психични разстройства като депресия могат да бъдат критерии за изключване. Разбира се, винаги зависи от това колко силно изразени са те и дали те са основната причина за болката. Това не винаги е лесно да се прецени. Ако имаме впечатлението, че тежката депресия наистина е на преден план, първо трябва да се лекува.
Ако има злоупотреба с лекарства, също има смисъл първо да се контролира тази злоупотреба чрез отнемане или намаляване. Не винаги трябва да се прави стационарно. Често е достатъчно да препоръчате на пациента да намали или намали дозата в продължение на няколко месеца.
Важно е да се разграничи: основно ли е болезненото разстройство, което се влошава и усложнява от психологически фактори? Или това е преди всичко психично заболяване със симптом болка.
Въпреки това може да е полезно да се подложите на операция.
Вие избирате пациентите в предварителна така наречена оценка. Можете ли да опишете как правите това?
Тази оценка е относително интензивна. Пациентът идва за един до два дни и провежда едночасов разговор с една от тези три дисциплини, т.е.представител на Института по физиотерапия, лекар от болничната клиника и психолог.
След това сядаме заедно, със старши лекар и медицински сестри, които също наблюдаваха пациента. Там се обсъжда всеки пациент. Всяка дисциплина отчита своето впечатление. Сестринските грижи описват как се е държал пациентът по време на различните упражнения.
Тези, които са физически неспособни да завършат обучението, са неподходящи, тъй като програмата също е напрегната. По-нататък се взема съвместно решение и след това пациентът се информира. Написва се много подробно лекарско писмо, в което препоръчващият лекар се информира дали пациентът може да участва или се препоръчват други лечения.
Това може да бъде началото на психиатрично, ортопедично лечение или рехабилитация.
Отчита ли се по-скоро индивидуално впечатление при избора на пациента или има и фиксирани критерии?
Както казах, има критерий за физическа устойчивост, който се определя въз основа на разстояния за ходене или изкачване на стълби. Сърдечно-съдови заболявания, психични разстройства и други състояния, които пречат на участието, трябва да бъдат изключени. Пациентът също трябва, ако е възможно, да не участва в пенсионна процедура, тъй като това би довело до конфликт на интереси.
Най-трудният критерий обаче си остава мотивацията. Разбира се, трудно е да се измери, това зависи много от субективната оценка.
Каква част от пациентите в Йена също се лекуват?
Около половината от пациентите, които идват тук, се препоръчват да преминат към мултимодална терапия за болка. Останалите получават алтернативна препоръка.
Какъв е ходът на самата терапия?
Терапията продължава четири седмици, през които пациентите се появяват ежедневно. Терапевтичният план предвижда 5 часа терапевтични единици. С почивки между тях пациентите са заети от сутрин до следобед.
В спортната зона има скандинавско ходене, тренировки за издръжливост, два пъти ходим на плуване като част от програмата, колоездене на закрито, много гимнастика - целият спектър на активиране на физическата медицина, така да се каже.
Програмата вече посочва отделните точки. Пациентът може да има думата, доколкото определени неща не са възможни по физически причини. Не че вие избирате нещо. Ако не се получи, той не може да се присъедини, но идеята е също така пациентите да правят много, около 80-85% заедно, в групи от 8 души. Това също има мотивиращ ефект.
Освен това има и индивидуални дискусии за решаване на специални, индивидуални проблеми. Това обикновено е чудесно за всички, но не е основната цел. Те го имаха от години.
Какви резултати можете да постигнете с тази терапия, които може да не постигнете с други? Има изследвания за това?
Вече има проучвания от други институции с резултати, които също видяхме при първоначална оценка.
Пациентите идват отново след три месеца в продължение на два дни за бустер. Използваме въпросници, за да измерим успеха на терапията. Както в публикуваните проучвания, виждаме, че интензивността на болката е намаляла. Не до нула, но е намаляла. Това обаче не изглежда най-важното.
Преди всичко намаленото увреждане в ежедневието и депресията намаляват. Използването на медицински и физиотерапевтични лечения също често е намалено. Пациентите сами правят повече за това.
Има ли също процент на отпадане или пациенти, които след терапия спадат до същото ниво на болка, както преди?
Удивително е, че е изключително ниско. Обикновено винаги има, разбира се, но наистина сме изненадани. Досега сме виждали само два пъти отпадащ пациент, и двата пъти поради заболяване. Така че някой да каже, че вече не иска или: „Представих си, че е съвсем различно“, изненадващо не сме виждали нищо преди.
Тъй като виждаме пациента отново само за опресняване, което е доброволно, и нямаме допълнителен контакт, е трудно да се каже дали терапията ще продължи много години. В средносрочен план се планира да проследим пациентите. Разбира се, никога няма да стигнем до всички.
Със сигурност ще има някои, които отново се чувстват по-зле, но ние не знаем. Както виждаме до момента, подобрението продължава средно. Също така даваме на пациента материали за включване на научени дейности в ежедневието.
Професор Уинфрид Майснер е началник на отделението по болколечение, Клиника по анестезиология и интензивна терапия и от 2009 г. главен лекар на отделението за палиативна медицина в университетската болница Йена.
От една година той лекува пациенти с хронична болка, използвайки мултимодална терапия за болка.