Миома на матката - симптоми, диагноза, терапия жълт списък

Маточните фиброиди са доброкачествени, хормонално зависими новообразувания на миометриума, които се състоят главно от гладкомускулни клетки. Те са разположени най-вече в маточните тела.

Миоматоза на матката, миома на матката, миоматоза на матката, миома на матката

определение

Маточните фиброиди са доброкачествени, хормонозависими новообразувания (доброкачествени тумори) на миометриума, които се състоят предимно от гладкомускулни клетки и поради това се класифицират като лейомиоми (от гръцки leíos = "гладък" и mys = "мускул"). Лейомиомът обикновено е нодуларен, капсулиран, кръгъл тумор. Фиброидите могат да се появят поотделно (единични миоми), но те често се разпространяват в голям брой в матката, които след това се наричат миоматоза на матката.

Форми и локализация

Размерът на миомата може да варира, някои нарастват до 20 сантиметра и в отделни случаи могат да симулират бременност през 5-ия месец.
Миомите се класифицират главно според местоположението им. Има три вида растеж:

интрамурален растеж: най-често срещаните са интрамуралните миоми. Те растат в маточната стена. Ако те са малки, те не променят формата на матката; ако увеличат размера си, могат да станат във формата на чувал.
суберозен растеж: субсерозните миоми растат към серозата. Ако увеличат размера си, те могат да растат навън до такава степен, че да са свързани с матката само чрез дръжка (педикулиран миом).

Субмукозен растеж: Субмукозните миоми растат към маточната кухина. Те са много редки (5% от миома), но причиняват симптоми рано. Субмукозните миоми също могат да се появят като педункулирани миоми и по този начин да проникнат в маточната шийка.

Епидемиология

Миомата е един от най-честите доброкачествени тумори при жените. Посмъртно, миома може да бъде открита при всяка четвърта жена на възраст над 30 години чрез аутопсия. Честотният пик е на възраст между 35 и 45 години.

Разпространението се увеличава с възрастта до менопаузата. В Германия това е между 20-30% за жените на възраст над 30 години. Лейомиоми не се наблюдават при жени в менопауза. В допълнение, миомата е по-често при жени, които не раждат, отколкото при жени с деца.

причини

Защо се развива миома, все още не е напълно изяснено. Установено е обаче, че както естрогенът, така и прогестеронът играят ключова роля в развитието на миома. Някои изследвания предполагат, че естрогенът инхибира туморния супресорен ген p53 в миомната тъкан. Това води до неконтролирана пролиферация на клетките с увеличаване на размера на миома.

Предполага се, че има и генетично предразположение за развитие на миома на матката. Смята се, че има поне 145 различни гена, които влияят върху развитието на миома. Освен всичко друго, тези генетични фактори регулират ефекта на хормоните при образуването на миома.

Патогенеза

Изходната тъкан за миомата изглежда е незрели мускулни клетки в близост до кръвоносни съдове. Миомите са моноклонални тумори, които са резултат от разделянето на една дисфункционална миомна клетка. Основната дисфункция изглежда е променен отговор на миометриалните клетки на хормонално предаване на сигнала, което води до прекомерна клетъчна пролиферация. Предполага се многофакторен генезис, при който различни фактори (напр. Високи нива на половите хормони, променена тъканна чувствителност или разпределение на рецепторите, генетични фактори) оказват влияние върху развитието на миома и растежа.

По-специално, половите хормони естроген и прогестерон са доказано важни за развитието на миома и също така изглеждат основните фактори, влияещи върху растежа им. Препратките към тази връзка са например:

Препубертетно отсъствие на миома и редки рецидиви и растеж в пери- и постменопаузата
Високите нива на половите хормони насърчават образуването и растежа на миома
Увеличен брой естрогенни и прогестеронови рецептори, откриваеми върху нерегулирани миомни клетки.

Патогенеза на усложненията

Има няколко промени, които могат да възникнат поради недостатъчен приток на кръв към миомата:

Омекотяване (хиалинова дегенерация)
Калцификация
Инфекция (нагряване или отделяне) от бактерии, които се издигат нагоре
Некроза от въртене на стъблото
Кавитация (кистозна дегенерация)
Паразитните миоми могат да се отделят напълно от матката и нейното кръвоснабдяване и да растат заедно с друга тъкан
В случай на бърз растеж извън бременността, трябва да се има предвид рядката възможност за злокачествен лейомиосарком, но това се случва само при 0,1% от миомата.

Симптоми

Често миоматозът на матката е случайна находка. В зависимост от местоположението могат да се появят и симптоми като:

Менорагия при интрамурални миоми поради намалено свиване и запушване на кръвния поток
Метрорагия и трайно кървене при субмукозни миоми
Натиск върху пикочния мехур, червата, уретерите или съдовете в зависимост от местоположението на миома със следните нарушения на микцията, запек, болки в кръста или задръствания на кръвния поток
Болка, когато матката реагира на чуждото тяло с контракции (до острия корем)
Анемии като нарушение на кървенето
Безплодие в зависимост от местоположението поради повишен процент на абортите.

Много от тези симптоми са циклични и се увеличават в дните преди и по време на периода. С подходящия размер на миомата може да се появи болка и дискомфорт по всяко време.

Диагноза

анамнес

Трябва да се задават въпроси за нарушения на кървенето, проблеми с уринирането или дефекация и симптоми на болка като болки в гърба.

Гинекологичен преглед

По-големи миоми, особено в предната и задната част на матката, могат да се усетят или да се видят миоми близо до шийката на матката. По-малки миоми често не могат да бъдат открити с тази проста диагноза.

Коремна и/или вагинална сонография

Ултразвукът предоставя по-точна информация за размера и местоположението на миома. По-малки субмукозни или субсерозни миоми също могат да бъдат идентифицирани по този начин.

По-нататъшна диагностика

Ако този преглед не позволява ясна диагноза, може да се добави ЯМР изследване и матка или лапароскопия. Ако миомата притиска уретера, се изисква бъбречна сонография или пиелограма. Ако констатациите са неясни, ядрено-магнитен резонанс също е опция.

По отношение на лабораторните параметри, кръвната картина и определянето на хормоналния статус са полезни поради възможна анемия.

Диференциални диагнози

При диференциалната диагноза, ако бимануалният преглед или сонограмата са неясни, може да се изключи следното:

Тумори на яйчниците
Аднексит
бременност
Малформация на матката
Нарушения на менструалния цикъл от друг произход (напр. Хормонални)
Нарушения на коагулацията с повишена склонност към кървене
Лейомиосарком.

терапия

Около половината от засегнатите жени остават без симптоми с миома - те не се нуждаят от лечение. Това важи и за бременността. Когато миомата причинява симптоми, видът на терапията зависи от няколко фактора:

на възрастта на пациента
от семейното планиране
от симптомите
за местоположението и размера на миомата.

По принцип миомата може да се лекува с медикаменти, хирургия или по-нови методи като емболизация или фокусиран ултразвук (MRgFUS). Операции за запазване на матката се извършват на млади пациенти, докато хистеректомията е била стандартното лечение за възрастни жени, които не са имали желание да имат деца. Днес все по-често се използват минимално инвазивни процедури, които премахват миомата само ако лекарствената терапия не е възможна или не е свързана с желания успех.

Медикаментозна терапия за миома

Основната идея на предишната терапия с лекарствен миом е да намали серумните нива на половите хормони (естроген и прогестерон) или да повлияе техните рецептори върху миомните клетки и по този начин да предотврати по-нататъшния растеж на миома. Въз основа на съвременните познания все повече се търсят целите на терапията на рецепторно ниво (особено естрогенни и прогестеронови рецептори) и се влияе върху растежа на миома чрез сигналните пътища в контекста на активирането на рецептора. Често по време на лечението може да се постигне значително подобрение на симптомите за пациента и дори свиване на миомата.

Принципът на терапията е: понижаване на нивото на половия хормон, за да се премахне стимула на растежа от миомите или да се повлияе на взаимодействието на естрогена и прогестерона със съответните им рецептори в миоматозните клетки в този смисъл.

Прогестеронов рецепторен модулатор

Модулаторът на прогестероновия рецептор улипристал ацетат конкурентно инхибира прогестероновия рецептор. Улипристал ацетат е единственото одобрено лекарство за това показание.

От юни 2018 г. обаче има ограничение за употреба при пациенти с чернодробна дисфункция. С тези или с известно чернодробно заболяване, улипристал ацетат е абсолютно противопоказан. Проверките на чернодробната функция се извършват преди всеки цикъл и месечно за първите два цикъла, след което се преценява клинично.

GnRH агонисти

Като опция за предоперативно лечение три или четири месеца преди хистеректомията, агонистите на GnRH, напр. Б. леупрорелин може да се използва.

Освобождаващият хормон на гонадотропин (GnRH) блокира освобождаването на репродуктивните хормони LH (лутеинизиращ хормон) и FSH (фоликулостимулиращ хормон). Това предотвратява овулацията и яйчниците спират да произвеждат естроген. GnRH агонистите се прилагат като инжекция или назален спрей, като госерелин, бусерелин, ежемесечни инжекции на леупрелин и нафарелин като назален спрей. Агонистите на GnRH могат да се използват за намаляване на размера на миомите, противодействие на анемията и намаляване на интраоперативната загуба на кръв.

Аналозите на GnRH са показани и при жени с миома, които наближават менопаузата. Тук времето до менопаузата, през което опитът е показал, че миомата или се свива, или вече не расте, може да бъде преодоляно.

Въпреки това, агонистите на GnRH често причиняват значителни странични ефекти.

Други възможности за хормонална терапия

Неодобрени за терапия на миома (употреба извън етикета), тъй като не е известен причинен ефект, са:

Перорални прогестини: Например, терапия с мини-хапчето (чисто прогестиново хапче)
Левоноргестрел вътрематочно устройство (= прогестин-секретираща хормонална намотка)
Комбинираните орални контрацептиви (с акцент върху прогестините), ефектите са противоречиви, засега недостатъчни данни.

При всяка форма на лекарствена терапия, след нейното прекратяване, често може да се очаква подновяване на растежа на миома и съответно връщане на симптомите.

Оперативна терапия

Миомите могат да бъдат отстранени по хирургичен път индивидуално (за запазване на органите) или чрез хистеректомия. По принцип и двете могат да бъдат направени чрез коремен или трансвагинален достъп. Размерът и позицията на констатациите, които трябва да бъдат премахнати, са решаващи за избора на процедурата.

Въпросът за семейното планиране трябва да бъде ясно изяснен преди каквито и да е хирургични мерки и да се вземе предвид при избора на хирургичната процедура.

Процедури за съхраняване на органи

Методите за запазване на органите включват:

Абдоминална миомна аблация/миомна енуклеация чрез лапароскопия или лапаротомия, показана за субсерозни, интрамурални или интралигаментозни миоми.
Хистероскопска енуклеация на миома, индикация: по-малки субмукозни или интрамурални миоми.

Хистеректомия за мюони

Хистеректомията е метод на избор за пациенти, които не искат да имат деца и които имат тежки симптоми, свързани с миома (особено хиперменорея, дисменорея). Метод за запазване на органи вече не е възможен поради неблагоприятното съотношение на миомната тъкан към матката. Може да се прави коремно, вагинално или в комбинация и може да се извършва със запазване на маточната шийка или изцяло.

Коремна процедура на хистеректомия

Процедурите за коремна хистеректомия включват:

Лапатомия или лапароскопия: показан в случай на матка, която е твърде голяма за трансвагинално хирургично отстраняване, други противопоказания за вагинална хистеректомия, неясно достойнство.
Вагинална хистеректомия: показана за малък, симптоматичен маточен миоматозус
Лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия (LAVH)

Ако достойнството е неясно (особено бърз растеж на миома и неясни находки при образни процедури), винаги трябва да се избере оперативна процедура по отношение на диагнозата (хистологично потвърждение).

Интервенционални процедури

Емболизация на миома

Процедурата се възползва от факта, че миомата зависи от растежа на кръвоснабдяването.

Показание: Пациент в пременопауза с завършено семейно планиране, за който са изпълнени следните критерии: Медикаментозната терапия не е подобрила достатъчно симптомите, противопоказана е или не изглежда обещаваща и други алтернативи на хирургично лечение са противопоказани.

Цел на терапията: Прекъсване на кръвоснабдяването на миомата с последващо свиване (обикновено в рамките на 3–6 месеца) с подобряване на симптомите на пациента

Метод: Емболизация на артериалните съдове, доставящи миома с помощта на бедрен катетър.

Магнитно-резонансна томографска фокусирана ултразвукова терапия

При все още новия метод на контролирана с помощта на магнитен резонанс фокусирана ултразвукова терапия (MRgFUS), миомните клетки се унищожават с високоенергиен ултразвук под магнитно-резонансна томография чрез локално генериране на температура от 60 до 80 градуса по Целзий в миома с помощта на ултразвукови вълни и миома се топи. Впоследствие миомата се свива. Мъртвите тъкани се разграждат от тялото.

прогноза

Миомата обикновено расте бавно. Те могат да бъдат показани добре сонографски и по този начин контролирани в хода.

Протичането на заболяването варира в зависимост от местоположението, броя, размера и симптомите. Малките миоми често са без симптоми, но могат да растат и могат да нарушат функцията на други органи като пикочния мехур, червата или бъбреците. Това може да доведе до инфекция на пикочните пътища, бъбречни заболявания, запек или проблеми с уринирането. Ако растат вътре в матката, те могат да нарушат нейната форма и функция. Освен това могат да се появят проблеми с кървенето, анемия или спонтанни аборти и преждевременни раждания.

Някои миоми растат толкова бързо, че запълват цялата матка или изпъкват във влагалището и размерът им би възпрепятствал раждането. Ако са от външната страна на матката, те могат да разтегнат перитонеума и да причинят силна болка. Те обаче не образуват метастази.

Дали миома може да се дегенерира в злокачествен сарком е малко вероятно, но не е окончателно изяснено. Във всеки случай саркомите се появяват само в малко под три от 1000 случая.

Съвети

По принцип, ако не се използва лечение, на редовни интервали трябва да се извършват ултразвукови прегледи, за да се следи размерът на миомата. Това е важно, за да се идентифицират навреме възможни усложнения от бързия растеж на миома.