Миастения гравис, обобщена форма на клинични данни и терапевтичен подход; част I; Списание Гален
Миастения гравис е рядко, хронично автоимунно заболяване, при което циркулиращите автоантитела са насочени срещу компонентите на нервно-мускулната връзка на скелетните мускули. Характеризира се с мускулна слабост, която варира, влошава се при движение и се подобрява при почивка. Въпреки че при повечето пациенти първоначалният симптом е увреждане на външните очни мускули, състоянието обикновено прогресира и включва мускулите на луковицата и крайниците, което в крайна сметка води до генерализирана форма на миастения гравис. Ролята на циркулиращите антитела срещу никотиновия ацетилхолинов рецептор и свързаните с него протеини в постсинаптичната мембрана е добре известна. Новите начини за лечение на наркотици, но и цялото текущо управление позволиха значително намаляване на заболеваемостта и смъртността.
Въведение
Терминът миастения се отнася до група състояния, при които циркулиращите автоантитела, насочени срещу компонентите на нервно-мускулната връзка на скелетната мускулатура, най-често никотиновият ацетилхолинов рецептор и свързаните с него постсинаптични мембранни протеини ще блокират нервно-мускулното предаване, водещо до мускул 1.
Епидемиология
Миастения гравис засяга средно 10 души на 100 000, като рядко заболяване [2]. Преди 40-годишна възраст жените са по-често засегнати, а след 50-годишна възраст мъжете, така че във възрастовата група 40-50 няма разлики между двата пола [3].
Клинично представяне
Миастения гравис най-често засяга очните мускули, пациентът показва флуктуираща птоза и/или диплопия, булбарни мускули с дизартрия, хипофония, безболезнена дисфагия, дисфония и слабост при дъвчене, лицеви мускули, водещи до лицева слабост, неспособност да затвори очите напълно, слюнка, аксиални мускули с нарушена флексия или разширение на врата, но също и мускулите на крайниците, при които слабостта засяга повече ръцете, отколкото долните крайници или дихателните мускули, което води до дишане при натоварване, ортпнея, диспнея и дихателна недостатъчност.
Двигателният дефицит варира в миастенията, като се влошава от физическо натоварване и се подобрява от почивка. Пациентите обикновено имат двигателен дефицит през втората половина на деня. По време на клиничния преглед на пациента балансът на мускулната сила се извършва с помощта на скали като Myasthenic Muscle Score, което се повтаря, след като пациентът направи умерено физическо усилие. Физическите натоварвания подчертават или обострят двигателния дефицит, който ще се подобри след период на почивка.
Диагностична
Клиничните симптоми на пациента и положителен тест за холинестеразни инхибитори като неостигмин метил сулфат (Myostin, Prozerin) или едрофониев хлорид (Tensilon) пораждат подозрение за миастения гравис, но за потвърждаване на диагнозата са необходими електромиографско изследване и откриване на антитела в кръвта на пациентите.
При възрастни се прилага 1-1,5 mg неостигмин метил сулфат (ампули 1 ml, 0,5 ml/ml) интрамускулно и ако се появят мускаринови ефекти (брадикардия, хипотония, хиперлакримация, хиперсаливация и др.), Се прилага интрамускулно сулфат. атропин 0,5 mg (ампули от 1 ml, 1 mg/ml).
За теста за едрофоний първоначално се прилагат 2 mg интравенозно едрофоний (1 ml ампули, 10 mg/ml) и след това се изчаква 30 секунди, за да се следи за мускариновите ефекти. Ако не се появят мускаринови ефекти, инжектират се останалите 8 mg. Ако се появят нежелани реакции, 0,4 mg атропин сулфат се прилага интравенозно.
Подобряването на баланса на мускулната сила е аргумент за положителна диагноза. Увеличаването на мускулната сила в засегнатите мускули обикновено отнема 2-20 минути и след това изчезва. В случай на очна миастения, показателят за положителен тест е значително разширяване на клепковата цепка или отваряне на око с пълна птоза. Ако очната птоза не е налице, тестът е труден за интерпретация. Ако пациентът има сериозно ограничение на подвижността на екстраокуларната мускулатура и тестът значително подобрява подвижността, тестът се счита за положителен. Субективната диплопия обаче може да не бъде коригирана. Значително подобрение при дизартрия или преглъщане е друг показател за положителен тест.
Леко подобрение в мускулната сила или субективно състояние „добре“ не е достатъчно, за да се счита тестът за положителен. Тестът за инхибитори на холинестеразата не е специфичен, тъй като едрофонийът може частично да подобри състоянието на пациенти с други неврологични патологии, като вродени миастенични синдроми, синдром на Итън-Ламбърт, вътречерепни аневризми, лезии на мозъчния ствол, тумори на кавернозен синус, бъбречно заболяване крайни и мускулни нарушения, включващи очните мускули [4].
Електромиографското изследване разкрива прогресивно намаляване на амплитудата на съединения мускулен потенциал за действие (CMAP) при повтаряща се нервна стимулация, наречена декрементална проводимост. Намалението е по-голямо от 10% при 5-ия потенциал на действие, записан с повърхностни електроди, последван от леко увеличение.
Ако повтарящата се нервна стимулация е нормална и има голямо съмнение за нарушение на нервно-мускулната връзка, трябва да се направи ЕМГ изследване с едно влакно [5] на поне един симптоматичен мускул. Ако ЕМГ изследването на едно влакно на мускула е нормално и клиничното съмнение за нервно-мускулна връзка е високо, трябва да се проучи вторият мускул. Ако пациентът има много леки или изключително очни симптоми и ние вярваме, че повтарящата се нервна стимулация ще бъде нормална, или ако дискомфортът, свързан с повтаряща се нервна стимулация, възпрепятства завършването на повтаряща се нервна стимулация, може да се извърши ЕМГ тестване с единични влакна вместо първоначална нервна стимулация. В лаборатории с възможност за тестване на ЕМГ с едно влакно може да се извърши като първоначален тест за нарушения на нервно-мускулната трансмисия, тъй като е много по-чувствителен от повтарящата се нервна стимулация. Може да са необходими EMG и рутинни изследвания на нервната проводимост, за да се изключат разстройства, различни от миастения гравис или синдром на Lambert-Eaton. Електромиографското изследване с едно влакно показва повишено трептене.
Откриване на повишени нива на анти-ацетилхолинови (anti-AchR) антитела с помощта на мускулни клетки, маркирани с 125 I-алфа бунгаротоксинът е най-специфичният тест за диагностика, но повишени нива на анти-AchR антитела не се откриват при всички пациенти с миастения гравис.
Други серологични тестове включват антитела срещу специфични за мускулите тирозин киназа (анти-MuSK), които са положителни при 50% от пациентите с миастения с анти-AchR-отрицателно Ac, анти-агринови антитела, анти-липопротеини с ниско молекулно тегло, свързани с протеини рецептор 4 (LRP4), антистриатални антитела (присъстващи при всички пациенти с миастения с тимома) и антикортактин Ас [6].
Около 20-25% от пациентите с миастения гравис страдат от тумори на тимуса, докато 80% имат други аномалии на тимуса. Голям брой тимусни тумори могат да бъдат диагностицирани чрез компютърна томография на медиастинума. Някои случаи обаче се диагностицират само чрез високоефективна компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс [3].
Класификация
Най-често използваната класификация за миастения гравис е тази на Фондацията на Миастения Гравис в Америка [7].
Всеки тип слабост на очните мускули.
При затваряне на клепачите му може да липсва мускулна сила.
Нормална мускулна сила за други мускулни групи.