Мезентериална исхемия - заболявания; Съдова хирургия Университетска болница Кьолн
Остра мезентериална исхемия
При остра мезентериална исхемия в рамките на няколко часа възниква необратимо нарушение на кръвообращението на мезентериалните органи. В 85 процента от случаите е засегната зоната на захранване на горната мезентериална артерия (инфаркт на тънките черва и проксималното дебело черво). Захранващата зона на целиакия е по-рядко изложена на риск (стомах, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас).
Сърдечната емболия е налице в около 40 процента от случаите (абсолютна аритмия, инфаркт на миокарда, клапа на витията, ендокардит, протезиране на сърдечна клапа, разширена кардиомиопатия). Острата тромбоза на основния щам на AMS се среща в около 20 процента от случаите. Така наречената не-оклузивна мезентериална исхемия е специална форма, при която възниква функционално спастично разстройство на перфузията на цялата зона на мезентериалния поток. Дългосрочната интензивна терапия (катехоламини), кардиогенен шок, сепсис и предишни големи сърдечни операции или аортни съдови реконструкции са предразполагащи. При около 15 процента има мезентериална венозна тромбоза с последващо нарушение на перфузията. Причините могат да бъдат например хиперкоагулопатия, чернодробна цироза или туморни заболявания. Редки причини за мезентериална исхемия са аортни дисекции, васкулит, аневризми на висцералната артерия (таблица).
| Остра емболия на мезентериалната артерия sup. | Прибл. 40% |
| Остра тромбоза на мезентериалната артерия sup. | Прибл. 20% |
| Остра мезентериална венозна тромбоза | Прибл. 15% |
| Неоклузивна болест (NOD) | Прибл. 25% |
Типичната картина на острата мезентериална исхемия включва внезапна поява на коремна болка, гадене/повръщане (> 50 процента) и диария (около 30 процента). В този момент трябва да се направи само дискретен коремен преглед. Острото събитие е последвано от така наречения „тих интервал“ след около шест часа. Това се характеризира с по-ниска, доста тъпа болка и появата на чревна парализа като израз на релаксация на чревните мускули. След 12-24 часа настъпва трансмурален мезентериален инфаркт, който може да се характеризира клинично с признаци на дифузен перитонит (миграция, евентуално перфорация), изразен паратичен илеус и неприятно миришещо, кърваво изпражнение (около 25 процента) (краен стадий). В края има сепсис и полиорганна недостатъчност.
Решаващият фактор е ранната подозрение за диагноза или „мислене върху нея“ (анамнеза, съпътстващи заболявания, физически преглед), последвана от незабавна, целенасочена диагностика, базирана на устройство. Ангиографията на мезентериалните съдове диагностицира запушване на мезентериалната артерия без съмнение и при необходимост предлага възможност за незабавна интервенционална реваскуларизираща терапия. Изображенията в напречно сечение (спирални CT, MRT и дуплекс сонография) също показват висока диагностична точност.
Левкоцитоза (> 15 000/mm3), повишен кръвен лактат и метаболитна ацидоза (лактатна ацидоза) характеризират напредналата исхемия. Фалшиво отрицателните лабораторни резултати (!) Не са необичайни и не трябва да възпрепятстват образната диагностика.
Лечението на острата мезентериална исхемия цели възстановяване на артериалната перфузия на исхемични, но потенциално жизнеспособни части на червата, резекция на инфарктни части на червата и избягване на подновена исхемия. Клиничните признаци на перитонит и/или ангиографските доказателства за остро затваряне на AMS са индикации за спешна лапаротомия. Тъй като потенциалът за възстановяване на исхемични, но все още неинфарктни чревни участъци може да бъде прогнозиран само ненадеждно, възможността за реваскуларизация (емболектомия, Трябва да се провери тромбектомия, ако е необходимо аорто-мезентериален байпас). В отделни случаи резекционното лечение е показано при пациенти с необратима обща гангрена в AMS (пълно тънко черво, десен хемиколон) с възможност за дългосрочно парентерално хранене или вторична трансплантация на тънките черва. NOD може да се лекува с интраартериални спазмолитици. В случай на остра тромбоза на мезентериална вена, в допълнение към антикоагулацията (IV хепарин или NM хепарин), трябва да се обсъди и терапия с непряк транс-артериален лизис.
По принцип картината на развитието на перитонит е абсолютната индикация за диагностична лапаротомия. "Програмираната втора лапаротомия" е по-нататъшна лапаротомия след резекция на червата и/или реваскуларизация (след 24-48 часа).