Метастази в черния дроб от колоректален рак

Черният дроб е органът, най-засегнат от разпространението на рака: повече от една трета от всички видове рак метастазира в черния дроб.
Чернодробните метастази са най-честата индикация за оперативно лечение.

Въведение

Основният тумор, отговорен за най-често оперираните метастази, е колоректалният рак. Това е най-доброто показание за резекция на метастази в черния дроб. Понастоящем 5-годишната преживяемост след операция варира между 37% и 58% с 10-годишна преживяемост в диапазона от 20% до 25%.

През последните години е постигнат решителен напредък в хирургичното лечение и химиотерапията на метастази на колоректален рак. Всъщност комбинацията от тези лечения е позволила значително подобряване на резултатите от оцеляването с възможностите за дългосрочна ремисия или дори лечение.

II. Епидемиология и естествена история

Колоректалният рак е на трето място във Франция след рак на гърдата и простатата. Във Франция през същата година са приписани 16 000 смъртни случая и са регистрирани 36 257 нови случая, което съответства на 50% увеличение на честотата на този рак между 1980 и 2000 г.

След появата на колоректален рак, 40 до 50% от пациентите развиват метастази в черния дроб. Други места на метастази на колоректален рак са по-редки. Синхронните метастази, т.е. налични, когато се открие колоректален рак, се откриват в 15 до 20% от случаите. Кумулативната скорост на метахронни метастази, тоест открити след лечение на първичния тумор, е около 15% на 5 години. Рискът от метастази е корелиран със стадия на първичния рак.

Спонтанната прогноза на пациенти с чернодробни метастази от колоректален рак (MHCCR) е докладвана в няколко по-стари серии. Средната преживяемост на пациентите е около 6 месеца и не се влияе от лечението или не от първичния тумор. Преобладаването на чернодробно туморно заболяване е преобладаващият прогностичен фактор.

III. Мониторинг на колоректален рак и диагностика на метахронни метастази в черния дроб

Понастоящем се демонстрира стойността на мониторинга след колоректална операция. Това отношение позволява намаляване на смъртността с около 10% на 5 години. По-ранното откриване на рецидив, по-често изолиран, обяснява тази печалба в оцеляването.
Методите за наблюдение на опериран колоректален рак бяха предмет на консенсусна конференция през 1998 г. във Франция. Препоръките са:

клиничен преглед на всеки 3 месеца в продължение на 2 години, след това на всеки 6 месеца в продължение на 3 години
коремна ехография на всеки 4 месеца в продължение на 3 години, след това на всеки 6 месеца в продължение на 2 години
рентгенова снимка на гръдния кош всяка година в продължение на 5 години
и колоноскопия на всеки 3 години, ако предоперативната колоноскопия е нормална, освен рака.

В нашата практика ние извършваме торако-коремно-тазов скенер, редувайки се с ултразвук на всеки 4 месеца и анализ на туморни маркери (ACE и CA19-9). С тези следоперативни последващи методи наблюдаваме по-висока резектабилност на рецидивите с по-малки метастази и следователно по-добра степен на оцеляване.

MHCCR изображения
Изображенията с отлично качество са наложителни на всички етапи от лечението на колоректалните метастази (диагностика, оценка и следоперативно проследяване, оценка на отговора на химиотерапията). Наистина около анализа на тези изследвания на мултидисциплинарна консултативна среща се потвърждават терапевтичните решения.

За диагностициране на чернодробни метастази на колоректален карцином спиралното коремно сканиране на корема (CT) с инжектиране на йод и 5 mm тънки участъци остава референтното изследване. За разлика от ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), CT предлага възможност за едновременно изследване на гръдния кош.

Транспариеталният ултразвук е полезен за по-добро характеризиране на лезии, по-малки от 1,5 cm, идентифицирани чрез CT сканиране, по-специално за разпознаване на малък хемангиом или жлъчна киста. Инжектирането на контрастен продукт позволява в определени ситуации да подобри добива.

Сцинтиграфията на FDG (PET сканиране) изглежда мощно изследване при диагностичното изобразяване на MHCCR и още повече при екстрахепаталните локализации.

Интраоперативният ултразвук се счита за най-чувствителното изследване за откриване на MHCCR, особено за малки лезии. Използването му е систематично преди каквато и да е хирургична процедура на черния дроб.

IV. Лечение на чернодробни метастази от колоректален рак Цялостна стратегия

Хирургичното изрязване на метастази в черния дроб е единственото лечение, което може да предложи дългосрочно оцеляване. Понастоящем 5-годишната преживяемост след операция варира между 37% и 58% с 10-годишна преживяемост от порядъка на 20% до 25%. Химиотерапията безспорно удължава краткосрочната и средносрочната преживяемост, но 5-годишната преживяемост при липса на свързана с нея операция е изключителна.

Радиочестотното или криотерапевтично лечение на локално унищожаване може да бъде ефективно при изолирани малки метастази и да предложи продължителна ремисия. Консенсусът обаче е да се запазят тези локални лечения за ситуации, при които не е възможно хирургично изрязване.

Преди няколко години решението за лечение на невъзстановим пациент със системна химиотерапия беше окончателно. Съвсем наскоро се появи интересът към преразглеждане на операцията при пациенти, „реагиращи” на химиотерапия, и направи възможно подобряването на резултатите по отношение на оцеляването. По този начин настоящите стратегии имат за цел да доведат до хирургична резекция, тъй като това е единственото лечение, съвместимо с продължителна ремисия или дори с излекуване.

IV а. Хирургия

Неговият принцип се състои в извършване на пълна ексцизия на всички туморни лезии, оставяйки поне 30% от добре васкуларизирания нетуморен чернодробен паренхим. Запазването на достатъчна част от нетуморния черен дроб е необходимо условие за избягване на следоперативна чернодробна недостатъчност. Освен това резекцията на черния дроб е оправдана само ако е пълна.

Единственото изключение от този принцип е двуетапната хепатектомия, чийто принцип се състои в множество тумори, които не могат да бъдат резецирани в един етап, да резецират някои от туморите чрез първи етап на хепатектомия, за да изчакат регенерацията черен дроб.останала и пълна резекция на тумора като втора стъпка.

Във всички случаи туморната резекция в идеалния случай трябва да включва граница на безопасност от около 1 cm нетуморна тъкан, за да се сведе до минимум рискът от локален рецидив.