Медикаментозна диария - Swiss Medical Review
обобщение
Диарията е често срещан страничен ефект, който често включва антибиотици, лаксативи и НСПВС.
Медикаментозната диария, остра или хронична, може да се дължи на очаквани, зависими от дозата ефекти на лекарството, имуноалергични ефекти или генетичен полиморфизъм в метаболизма на лекарството. Еднакво добре може да бъде от осмотичен, секреторен, двигателен тип, свързан с малабсорбция или възпалителен. Хистологичните лезии, които понякога са свързани с него, не много специфични, включват улцерации, възпалителни или исхемични лезии, фиброзни диафрагми, лезии на микроскопичен колит или апоптоза.
Диагнозата диария, предизвикана от лекарства, се основава на отсъствието на друга очевидна причина и нормализирането на транзита след спиране на предполагаемото вещество. Колоноскопията с биопсии на дебелото черво е рядкост.
Въведение
Седем процента от всички описани странични ефекти. Включени са над 700 терапевтични вещества. Подценяване е да се каже, че диарията е често срещан страничен ефект. 1 Антибиотиците участват в повече от 25% от случаите и нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) вероятно също често.
Диарията се определя като намаляване на консистенцията на изпражненията и/или преминаване на повече от три изпражнения на ден и/или тегло на изпражненията> 300 g на ден. 2 Медикаментозната диария може да бъде остра, най-често в рамките на дни след въвеждането на лекарството, или хронична, понякога няколко седмици или месеци след въвеждането на лекарството, което затруднява приписването на диарията на пациента.
Лекарствата могат да възпроизвеждат всички основни причини за диария, 3 осмотични, секреторни, двигателни, възпалителни или свързани с исхемия или малабсорбция.
Индуцирана от лекарства диария: клас, алергия или ефект на метаболизма? (маса 1)
Опростен подход към диарията и нейните механизми
• Очакваният ефект на лекарството, зависим от дозата. Този ефект може да бъде засилен от лекарствени взаимодействия.
• Имуноалергични явления, дължащи се на имунизационни механизми, независимо от дозата.
• Биогеномни механизми, включващи генетично обусловената активност на цитохромите. Този генетичен полиморфизъм засяга по-специално чернодробното окисление на лекарствата и може да доведе до предозиране при лоши метаболизатори.
Лекарствата имитират всички механизми на диария
Медикаментозната диария, подобно на всяка диария, може да бъде резултат от няколко често свързани механизма, произтичащи от макроскопична гледна точка като:
• течност (без кръв или мазнини) в резултат на осмотични, секреторни или двигателни явления.
• Мазнини, свързани с малабсорбцията на мазнини, въглехидрати и протеини.
• Възпалителни с наличие на кръв и гной, свързани със засягане на чревната лигавица.
Осмотична диария
Това се дължи на наличието в чревния лумен на малко или не абсорбирани осмоли (въглехидрати, фосфати, сулфати, магнезий), които задържат вода там.
Лаксативи на основата на лактулоза, магнезий, фосфати или сулфати, антиациди, съдържащи магнезий или вещества, причиняващи малабсорбция на въглехидрати като акарбоза 4 или бигуаниди, са причини за диария, пряко свързана с техните осмотични ефекти (таблица 2).
Лекарствена течност подобна диария
Секреторна диария
Характеризира се с увеличаване на електролитите и водата в чревния лумен или чрез стимулиране на тяхното отделяне, или чрез инхибиране на тяхната реабсорбция. Включените механизми са:
• активиране на аденилатциклаза и цикличен АМФ в ентероцитите на тънките черва, което води до намалена абсорбция на вода.
• Инхибиране на Na +/K + ATP-аза.
• Повишена апоптоза на ентероцитите.
• Появата на микроскопичен колит, или лимфоцитен, или колаген, който намалява способността за абсорбция на вода в дебелото черво и жлъчните соли, които имат секретогожно действие. Причината за лекарство е предложена при поне 10% от микроскопичния колит. 5
Лекарствата, причиняващи секреторен тип диария, са изброени в таблица 2.
Двигателна диария
Моторната диария съответства на намаляване на времето за преминаване на червата. Колхицин, 6 цизаприд или мотилинов агонист макролиди увеличават чревната подвижност. Следователно еритромицинът често се използва в гастроентерологията за ускоряване на изпразването на стомаха преди спешна гастроскопия 7 и може да предизвика диария. Друга често срещана причина за двигателна диария е предозирането на хормони на щитовидната жлеза (Таблица 2).
Диария, свързана с малабсорбция
Тази малабсорбция е резултат или от „малдигестиране“ чрез инхибиране на панкреатичните ензими или деконюгация на жлъчните соли, или от намаляване на абсорбционната повърхност на тънките черва.
Някои лекарства могат да причинят храносмилането. Това е очакваният ефект на орлистат, който инхибира липазата. 8 Колестираминът чрез хелатиране на жлъчни соли намалява образуването на мицели, необходими за усвояването на мазнините. Този парадоксален страничен ефект на холестирамин, използван като антидиария, се появява по-често при пациенти, чиято абсорбция на жлъчни соли вече е нарушена от вече съществуващи увреждания на илеума (хирургична резекция, Crohn's). Намаляването на абсорбцията на мазнини може да се дължи и на деконюгацията на жлъчните соли от бактерии, които се размножават под въздействието на определени лечения, описани подробно в Таблица 3.
Медикаментозна диария поради малабсорбция
Възпалителна диария
Възпалителният тип диария се характеризира с наличие на кръв и слуз в изпражненията, което показва нарушаване на целостта на чревната лигавица. Той може да бъде свързан с директен контакт на лекарството с храносмилателната лигавица, с нарушен лигавичен кръвен поток или с развитието на псевдомембранозен или инфекциозен колит.
Антибактериалните средства са най-честата причина за псевдомембранозен колит. Според проспективно проучване на 2462 хоспитализирани пациенти, лекувани с антибиотици, 5% са развили тежка диария и 62% от тези пациенти са имали положителен тест за токсин Clostridium difficile. 9