Медицинско управление на пациенти с бъбречна трансплантация след първата година
обобщение
Реципиентите на трансплантирани бъбреци са нарастващо амбулаторно население. Медицинското проследяване след първата година след трансплантацията изисква сътрудничество между трансплантационните центрове, лекуващите лекари и инсталираните нефролози. Въпреки че бъбречната трансплантация е предпочитано лечение за лечение на краен стадий на заболяването, дългосрочната преживяемост на пациентите и присадката не се е подобрила. Смъртността на пациентите остава по-висока от тази на общата популация поради високата честота на сърдечно-съдови заболявания, инфекции и тумори, свързани с прогресивното начало на хронична бъбречна недостатъчност и нейните последици, както и с имуносупресора за лечение. Тук подробно описваме оптималната грижа, която тези пациенти се нуждаят на разстояние от трансплантацията си.
Въведение
Благодарение на своите предимства по отношение на качеството на живот и оцеляването на пациентите, както и на финансовите разходи, бъбречната трансплантация се превърна в предпочитано лечение за бъбречно заболяване в краен стадий. 1 В момента се изчислява, че около 30-40% от пациентите на хронична диализа вероятно ще се възползват от бъбречна трансплантация. Напредъкът в областта на имуносупресията и вторичното намаляване на честотата на остро отхвърляне за една година (средно 15%), както и по-доброто следоперативно лечение са позволили увеличаване на преживяемостта на присадката в една година. Краткосрочно. Въпреки това дългосрочната преживяемост както на бъбречната трансплантация, така и на пациента не се различава. Последните данни показват пряка връзка между хроничната дисфункция на присадката и сърдечно-съдовата смъртност, както и между загубата на присадката и оцеляването на пациента. По този начин сърдечно-съдовите заболявания, инфекциите и туморите са рискови фактори, намаляващи дългосрочното оцеляване на пациента и, косвено, оцеляването на присадката. Управлението им не може да бъде отговорност само на центровете за трансплантация, но ще изисква сътрудничество с инсталираните практикуващи лекари и нефролози. 2
Това, което сме склонни да забравяме, е, че получателите на бъбречна трансплантация не винаги са „излекувани“ от бъбречната си недостатъчност, като по този начин представляват специална група пациенти с хронични бъбречни заболявания. По отношение на разпространението се изчислява, че 60% имат стадий 2 или 3 хронична бъбречна недостатъчност (CRF) (клирънс между 30 и 89 ml/min). 3 Освен това и поради много причини, които ще бъдат подробно описани по-долу, загубата на функция при бъбречна трансплантация настъпва постепенно (средно между 1,4 и 2,4 ml/min/годишно). По този начин, в зависимост от креатининовия клирънс, пациентите с бъбречна трансплантация също се считат за пациенти с ХБН и трябва да се управляват като такива. При тях, както при пациенти с бъбречна недостатъчност на диализа, сърдечно-съдовите заболявания остават основната причина за смъртта, което прави контрола на класическите и некласическите рискови фактори от решаващо значение.
Целта на този преглед е да опише конкретните точки, които трябва да се наблюдават и лекуват амбулаторно при пациенти с бъбречна трансплантация след първата година след трансплантацията, с цел подобряване на преживяемостта както на пациентите, така и на присадката.
Бъбречна функция и протеинурия
Намалената бъбречна функция и наличието на протеинурия при пациенти с трансплантация са независими рискови фактори за намалена присадка и оцеляване на пациента, особено във връзка с повишена сърдечно-съдова смъртност. 4 Следователно е от съществено значение да се наблюдават тези параметри редовно. След повече от две години след трансплантацията проверките се раздалечават, но трябва да се извършват най-малко на всеки три до четири месеца: плазмен креатинин или по-точна оценка на етапа на бъбречна недостатъчност чрез изчисляване на клирънса на креатинин по формулата на Cockcroft или MDRD www. бъбрек.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm), протеинурия (надежден заместител на съотношението протеин/креатинин за 24-часова протеинурия, утайка от урина и микроалбуминурия годишно).
Рискови фактори за развитието на хронична алотрансплантация на бъбречно заболяване
Неотдавнашната протеинурия, със или без микрогематурия, трябва да бъде изследвана за лечима причина. Като такова, наличието на протеинурия е лош прогностичен фактор не само за оцеляването на присадката, но и за оцеляването на пациента. 6 Следователно е от решаващо значение да се коригира причината или, ако това се окаже невъзможно, да се поддържа с по-малко от 0,5 g/d чрез въвеждане на анти-протеинурично нефропротективно лечение, инхибитор на конвертиращия ензим (ACEI) и/или блокер на ангиотензиновия рецептор (AT2). Неотдавнашната демонстрация на експресията на минералокортикоидния рецептор на ниво подоцити благоприятства използването на спиронолактон като антипротеинурично лечение в комбинация с АСЕ инхибитори и AT2s.