Медицински съвети от ендокринолози
Вторник, 31 март 2009 г.
Инсулинозависим захарен диабет (захарен диабет тип I) при деца
Ендокринология-Диабет
7 септември 2006 г.
Диабетът е ендокринно разстройство, характеризиращо се с дефицит в панкреатичната секреция на инсулин. Инсулинът стимулира проникването на глюкоза в клетките и използването му като субстрат за производство на енергия. При липса на инсулин, глюкозата вече не може да се използва от клетките за производство на енергия и се натрупва в кръвта, надвишавайки нормалните нива в кръвта. Децата с диабет и техните родители ще могат по-добре да се справят с предизвикателствата на това заболяване, ако са по-добре информирани за това състояние и неговото развитие.
Родителите, които имат дете с инсулинозависим диабет, трябва да обърнат внимание на ежедневната диета на детето, правилното приложение на инсулин, спазването на ежедневната програма за упражнения и постоянното наблюдение на кръвната глюкоза. Този ежедневен ритуал ще бъде една от най-важните части от лечението; е процес, отнемащ време и енергия, но с благоприятни ефекти, защото подобрява качеството на живот на малкия пациент.
Родителите трябва да са наясно с бъбречни, очни, сърдечно-съдови и неврологични усложнения, въпреки че в детска възраст рискът от усложнения е по-нисък, отколкото при възрастни с диабет. Усложненията се развиват в млада възраст, особено ако кръвната захар постоянно надвишава целевото ниво през детството и юношеството. Профилактиката на усложненията на диабета се постига чрез адекватен контрол на кръвната захар през юношеството.
симптоми
При малки деца е трудно да се направи разлика между хипо- и хипергликемия, така че измерването на кръвната захар е първият жест, който родителят ще направи, който подозира инсталирането на една от двете ситуации.
Ако дъхът мирише на зелени ябълки (ацетон) и детето има болки в корема и повръщане, родителят трябва незабавно да отиде на лекар, тъй като тези симптоми определят началото на диабетна кетоацидоза, спешна медицинска помощ със летален потенциал.
Физиопатогенетичен механизъм
Инсулинозависимият диабет може да се проявява по различен начин от едно дете на друго. Но общото за всички деца с диабет е, че това не влияе върху придобиването и успеваемостта в училище. Неблагоприятни ефекти се проявяват само ако кръвната захар е под или над целевата стойност.
Хипогликемия - тежката хипогликемия е плашещо преживяване за детето. Ако се намеси правилно своевременно, дългосрочните ефекти на хипогликемията могат да бъдат елиминирани. Малките деца са по-склонни към епизоди на тежка хипогликемия, тъй като не са развили способността да разпознават ранните симптоми на хипогликемия, както е при възрастните.
Децата, които имат чести епизоди на игнорирана хипогликемия или които имат интензивна инсулинова терапия за постигане на добър метаболитен контрол, също са изложени на повишен риск от тежка хипогликемия.
Препоръчително е болногледачите да обръщат внимание на симптомите на хипогликемия, да знаят как да следят кръвната захар и да се намесват при спешни случаи. Лекуващият лекар ще бъде информиран, ако епизодите на хипогликемия са чести.
Хипергликемия - Друго потенциално опасно остро усложнение е диабетната кетоацидоза. Високата кръвна захар може да бъде предизвикана от стресови ситуации, инфекциозни състояния, травми или началото на пубертета. Ако хипергликемията се инсталира бавно, могат да се предприемат терапевтични интервенции преди началото на кетоацидозата.
Ефектите от хипергликемията са както следва:
- прагът, при който се задействат компенсаторните механизми, е много по-висок от нормалния: например, ако хипергликемията остава трайно на стойност 250 mg/dL и спадне рязко до 100 mg/dL, тази стойност се възприема от организма като твърде ниска
- забавяне на растежа и развитието. Постоянната хипергликемия причинява забавяне на растежа и развитието, а в пубертета се наблюдава хипоразвитие на вторични полови белези и късно настъпване на менархе (менструален цикъл) при момичетата.
- появата на усложнения. Децата не развиват усложнения по време на детството, но продължителната хипергликемия увеличава риска от тези усложнения, особено в ретината и бъбреците. Също така, постоянната хипергликемия в детска и юношеска възраст увеличава риска от развитие на късни усложнения в млада зряла възраст.
Рискови фактори
За епизоди на хипо- или хипергликемия рисковите фактори са следните:
- възраст и пол - малките деца и момчетата на всяка възраст имат повишен риск от екстремна хипогликемия
- Строг контрол на кръвната захар - Въпреки че поддържането на кръвната захар в нормални граници е важно, това все пак увеличава риска от развитие на хипогликемия. Хипогликемията е цената, платена за постигане на добър метаболитен контрол!
- постоянно висока кръвна захар - хипергликемията се доказва от високите нива на хемоглобин А1с (HgA1c). Хората, които имат постоянна хипергликемия, са изложени на риск от диабетна кетоацидоза
- пубертет - експлозията на растежа и хормоналните промени през този период затрудняват поддържането на кръвната захар възможно най-близо до целевата стойност
- психични разстройства - децата с депресия, тревожни разстройства, панически атаки или хранителни разстройства са по-често хипо- или хипергликемични.
Хроничните усложнения на инсулинонезависимия диабет не се появяват в детска възраст, но децата са изложени на риск от тези усложнения в зряла възраст. Рисковите фактори за усложнения са:
- постоянна хипергликемия за дълго време
- периодът от началото на диабета. Колкото по-дълго е времето от началото на диабета, дори при условия на контрол на кръвната захар, толкова по-голям е шансът за усложнения. Диабетната ретинопатия е най-честата причина за слепота във възрастовата група 20-74 години. Увреждането на бъбреците и диабетната невропатия се срещат при 20-40% от децата с диабет тип I; появата на първите симптоми на нефропатия настъпва с настъпването на пубертета. Невропатията се среща при повечето пациенти с диабет, но само в 13-15% от случаите симптомите са забележителни
- наличието на усложнение увеличава риска от други усложнения
- тютюнопушенето, хипертонията, хиперхолестеролемията и фамилната анамнеза за диабетни усложнения увеличават риска от развитие на усложнения.
Специализирана медицинска консултация
Периодичен медицински преглед
Препоръчва се редовната медицинска консултация на всеки 3-4 месеца за проследяване и евентуална корекция на лечението. По този повод контролът на диабета ще бъде оценен чрез измерване на Hg A1c (Американската диабетна асоциация препоръчва измерването на HbA1c да се прави на тримесечие) и кръвната захар.
Ако стойностите на холестерола (LDL-холестерол) и триглицеридите не се повишат и в семейството на детето с диабет няма анамнеза за хиперхолестеролемия, този тест ще се извършва на всеки 5 години.
След 5 години диабет лекарят ще започне скрининг за усложнения, като извършва ежегодни изследвания на урината, като протеинурията е мярка за бъбречно увреждане. Ще бъде извършена и офталмологична консултация за откриване на ранни признаци на диабетна ретинопатия.
Бдителни очаквания
Бдителното очакване е периодът, в който пациентът и специалистът проследяват симптомите на заболяването без лекарства. Това не се препоръчва при диабет тип I, особено ако епизодите на хипо- и хипергликемия са чести; това показва необходимостта от промяна на режима на лечение.
Препоръчани специалисти
Пациентите с усложнения на диабета се нуждаят от консултация със специалист и това ще стане чрез:
- педиатър, семеен лекар или общопрактикуващ лекар
- здравеопазване
- педагогът по диабет
- ендокринолог
- диетолог
- психологът, който ще осигури емоционалната подкрепа на детето и неговото семейство.
разследвания
Препоръчват се периодични медицински прегледи на интервали от 3-4 месеца. По този повод ще се извърши изследване на кръвната захар, измерване на кръвното налягане и ще се обсъдят всички проблеми.
Лекарят внимателно ще инспектира регионите, където се прилага инжекционното лекарство, за да открие предварително всякакви признаци на инфекция.
- измерване на Hb A1c (гликозилиран хемоглобин), извършвано на всеки 2-3 месеца
- измерване на кръвната захар
- измерване на креатинин и урея в кръвта, необходимо за оценка на бъбречната функция и нивата на електролитите
- Ако кръвната Ви захар не се контролира, Вашият лекар ще Ви помоли да измерите холестерола си. Ако LDL-холестеролът е под 110 mg/dL (2.6 mmol/L) и няма фамилна анамнеза за хиперхолестеролемия, това разследване ще се повтори след 5 години.
- пациентите с диабет имат чести проблеми със зъбите; препоръчва се да се извършва стоматологична консултация на всеки 6 месеца
- хранителните нужди ще се променят в периоди на бърз растеж и развитие, така че е задължително да посещавате диетолога веднъж годишно, за да преразгледате диетата.
След 5 години от поставяне на диагнозата - през първите 3-5 години от поставянето на диагнозата ще бъде направен първоначален офталмологичен контрол, като това следва да се повтаря като ежегодно.Също така, ежегодно трябва да се извършва протеинурия, за да се открие появата на диабетна нефропатия.
Измерване на TSH, тъй като дисфункцията на щитовидната жлеза е често срещана при деца с диабет.
Лечение
Основната цел на лечението на инсулинозависим диабет е да поддържате кръвната си захар възможно най-близо до целевата стойност и по този начин да предотвратите появата на усложнения. Тази цел се постига чрез внимателна ежедневна грижа за детето с диабет и чрез редовни медицински прегледи.
Ежедневна грижа - дневният график на детето с диабет трябва да включва:
Модификация на терапевтичната схема
Дозите инсулин, дори видът на използвания инсулин и начинът на приложение (инжекции или използване на инсулинова помпа) могат да се променят с течение на времето. Диетата може да варира в зависимост от нуждите, но при стриктно спазване на разпределението на въглехидратите ( захари), които имат най-силен ефект от повишаването на кръвната захар.
В пубертета нуждите от инсулин се променят драстично, така че лечението трябва да бъде съобразено с нови нужди за балансиране на нивата на кръвната захар.
Проучване, проведено върху група пациенти с диабет, в продължение на 10 години, показа, че най-важната стъпка, която трябва да се следва в профилактиката на усложненията на диабета, е строгият контрол на кръвната захар: поддържането му възможно най-близо до целевата стойност. Този строг метаболитен контрол обаче, въпреки че позволява нормален растеж и развитие, причинява увеличаване на честотата на хипогликемичните епизоди. Специалистът ще определи границите, в които кръвната захар на детето може да се поддържа безопасно. Някои деца предпочитат да прилагат инсулин с инсулинова помпа, тъй като той позволява освобождаването на инсулин с физиологична скорост.
Ако честотата на хипогликемичните епизоди е висока, особено при хипогликемия по време на сън, се препоръчва непрекъснато амбулаторно проследяване на кръвната захар; детето ще носи в продължение на 24-72 часа устройство, което ще записва хипо- и хипергликемични вариации. Изследователите работят за въвеждане на нови начини за прилагане на инсулин и безболезнено проследяване на глюкозата в кръвта. Проучват се инсулинови формули за инхалационно приложение, подобрени и най-удобни инсулинови помпи и игли.
Профилактика
Инсулинът е единственото ефективно лекарство за лечение на инсулинозависим диабет. Детето с диабет може да получи няколко вида инсулин в подкожни инжекции или с помощта на инсулинови помпи, които освобождават инсулин непрекъснато, в зависимост от нуждите на организма, постигайки метаболитен контрол, толкова ефективен, колкото в случай на многократни инжекции.
Дозите и вида на инсулина могат да се променят в зависимост от нуждите на организма, например по време на растеж, по време на физическа активност или в зависимост от нивата на хормоните (както по време на пубертета).
Също така, дозите инсулин могат да бъдат увеличени, ако стресови дейности или заболявания се припокриват.
Необходимо е да се познават добре дозите на всеки вид инсулинова формула, според това колко дълго се действа, какъв е моментът, когато терапевтичният ефект е максимален и колко дълго ефектът продължава. Не пропускайте доза инсулин, без да потърсите съвет от специалист.
Разпределението на различни инсулинови препарати се извършва в зависимост от началото на действието и неговата продължителност. Има няколко категории инсулин:
- бързо (с бързо действие)
- междинен (със средно действие)
- бавно (с удължено действие).
Има и смеси от инсулин:
- 70/30, съдържащ 70% междинен инсулин (NPH) и 30% инсулин с кратко действие
- 50/50, съдържащ 50% междинен инсулин (NPH) и 50% бързодействащ инсулин
- 75/25, съдържащ 75% междинен инсулин и 25% Humalog бързодействащ инсулин (инсулин лиспро)
- 70/30, съдържащ 70% междинен инсулин и 30% бърз инсулин Novo Log (инсулин аспартат).
Инсулинът се разпределя във флакони или патрони, които съдържат няколко дози инсулин и се прилагат с помощта на подобни на писалка устройства. Начин на приложение - инсулинът обикновено се дава чрез подкожна инжекция. Можете също така да използвате инсулинова помпа, устройство, което освобождава инсулин с базална скорост през целия ден.В някои спешни случаи инсулинът ще се дава интравенозно, под строг медицински контрол, обикновено в болница. Изследователите търсят нови форми на инсулин, които могат да се прилагат по друг начин, например за орален, инхалационен или назален спрей.
- Инсулинът понижава кръвната захар, като стимулира глюкозата да попадне в периферните клетки. Тялото използва инсулин според нуждите, понякога са необходими големи количества, за да действа бързо и за да поддържа кръвната захар в границите, които нормите изискват базални концентрации на инсулин.
- Бързият инсулин причинява бърз спад на ефекта на кръвната захар, който има кратка продължителност
- Бавно действащият инсулин (Lantus) започва да действа, когато бързодействащият ефект престане. Ефектът от забавения инсулин се проявява един час след приложението и се запазва до 24 часа. Lantus не може да се използва в комбинация с други видове инсулин в същата спринцовка!
- Обикновено пациентите, подложени на инсулинова терапия, ще следват техниката на многократно инжектиране, която включва прилагането на инсулин с кратко действие и инсулин с междинно или продължително действие. Този терапевтичен режим ви позволява да поддържате кръвната си захар в условия на метаболитна безопасност през целия ден.