Медицински Geek Сърдечно-съдови
Така че нека да започнем със статия на NEJM, изучаваща оцеляването на американските ветерани със стабилна исхемична болест на сърцето. Пациентите бяха рандомизирани да получат или оптимално медицинско лечение, или да се подложат на ангиопластика. След средно проследяване от около 6 години, използването на ангиопластика не подобрява преживяемостта. Като цяло това е, което в момента се препоръчва от HAS: не насърчавайте коронарната ангиография, ако заболяването се контролира, ако симптомите не са деактивиращи и при които ползата няма да подобри качеството или продължителността на живота.
Нека да поговорим за статията на Lancet, която би могла да промени управлението на коронарната артериална болест, ако приемем да поставим под въпрос това, което правим от много години. Авторите рандомизират 200 пациенти със стабилна стенокардия (и следователно не с остър коронарен синдром, ACS), за да получат коронарна ангиопластика или плацебо интервенция. Всички пациенти са получили оптимално медицинско лечение и основната крайна точка е била физическа активност на 6 седмици след операцията. Авторите установяват, че няма разлика в първичната крайна точка, така че човек може да се запита дали е полезно да се прави ангиопластика при липса на ОКС, тъй като няма разлика в смъртността между 2-те групи (нито един пациент не е починал)! За момента това проучване не трябва да променя нищо на практика, тъй като очевидно му липсва мощност и проследяването не е достатъчно дълго, за да подчертае разликата в появата на ОКС или смърт, като рискът от поява на съставни критерии сърдечно-съдови заболявания е няколко процента в продължение на няколко години проследяване. Но това може да подтикне да се проведе такова голямо проучване.
Изследването CLARIFY изглежда потвърждава, че ефикасността на бета-блокерите при постинфаркт е особено налице през първата година от лечението. Отвъд тази точка няма разлика в смъртността между пациентите. Това проучване установи също липсата на полза от блокерите на калциевите канали.
Нека продължим с бета-блокерите. При пост-миокарден инфаркт трябва да помним интереса на тези лечения през първата година (след това в крайна сметка не сме твърде сигурни, че те са от съществено значение според проучването REACH). Всичко това е свързано с дозировката на лечението: изглежда, че дозата няма значение и че ниските дози са по-малко ефективни от високите за оцеляването на пациентите.
Бета-блокерите сега се обсъждат след 1 година лечение след инфаркт, както предполагат няколко проучвания (тук и там). Ето френско проучване, проведено върху 73 000 пациенти под 80-годишна възраст, които са имали реваскуларизиран инфаркт, без сърдечна недостатъчност, лекувани поне 1 година с бета-блокер и под „оптимално“ медицинско лечение. Авторите установяват, че пациентите, които са спрели своя бета-блокер (често астматици или ХОББ), са имали повишен съставен риск от смърт или реадмисия при остър коронарен синдром (но смъртността от каквато и да е причина не е била променена). Относителното увеличение на риска е 12% (NNH за 1 спирка: 67 пациенти). Също толкова интересно е, че рискът за пациенти, които са спрели статина, е умножен по 2 (NNH за 1 спиране на статини = 13 пациенти) Така че, ако наистина трябва да настояваме за нещо, по-скоро е статинът.
Публикация може да промени решението на лекарите след институционализирани пациенти. Това кохортно проучване (средна възраст 83 години) установява, че въпреки че бета-блокерите намаляват смъртността с 26% (съотношение на риск) на 3 месеца след инфаркт при тези пациенти, рискът от функционален спад се увеличава с 14%, този на когнитивно увреждане се е увеличил с 34% и рискът от зависимост с 32%! Запазете живота или качеството на живот?
В главата за сърдечно-съдовата система бета-блокерите все още са един от крайъгълните камъни на лечението след миокарден инфаркт. Проучването REACH вече е проучило ефективността на тези лекарства и е стигнало до заключението, че те са относително ефективни при постинфаркт, но с ефект, който е значително намален една година след сърдечно-съдовото събитие. Нова статия на Bengladore разграничава времето, когато не е имало реперфузия и когато бета-блокерите показват безспорна ефективност, и ерата на реперфузията (в момента), когато полезният ефект на бета-блокерите е ограничен до 30 дни, на цената на увеличеното сърдечна недостатъчност, ако е предписана. Ще изчакаме по-нататъшни резултати, за да вземем решение за бъдещето на бета-блокерите в пост-инфаркт.
Шведско кохортно проучване изследва сърдечно-съдови събития, възникващи при вторично превантивни пациенти, лекувани с аспирин, но които са прекратили това лечение при липса на кървене или планирана операция. Авторите установяват повишен риск от сърдечно-съдови събития след 1 година прекъсване на лечението, като годишен брой пациенти от 74 спират лечението, за да видят появата на 1 сърдечно-съдово събитие (еквивалентно на NNH). Ако сравним с предишния параграф, 74 пациенти, които трябва да бъдат лекувани с аспирин годишно, все още са много по-добри от 100 пациенти, лекувани в продължение на 4 години, за да се види полза.
По-бързо, колхицинът (0,5 mg/d) в дългосрочен план след инфаркт на миокарда, чрез своя противовъзпалителен ефект, би намалил риска от рецидив на сърдечно-съдови събития (NNT = 63) с цената на увеличаване на риска от храносмилателни нарушения и пневмопатии (NNH = приблизително 200). С добавения риск от предозиране, не мисля, че съотношението полза-риск е благоприятно.