Мастният черен дроб не е тривиално нарушение zm-online
Вече няма никакво съмнение относно стойността на заболяването на мастния черен дроб. Това е така, защото чернодробната стеатоза може да се развие в безалкохолен стеатохепатит (NASH), а чернодробната фиброза също може да доведе до цироза и карцином на чернодробните клетки. Подобно развитие може да се наблюдава при алкохолно чернодробно заболяване. Това трябва да се има предвид при пациентите на стоматологичния стол, ако има съмнение за проблем с алкохола.
Най-често срещаната чернодробна болест в нашата част на света е безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD). Преобладаването на мастния черен дроб се увеличава от шестгодишна възраст с нарастваща тенденция. Това не на последно място се дължи на увеличаването на рисковите фактори като диабет тип 2 и затлъстяването, които могат да предизвикат развитието на затлъстяване на черния дроб. Все по-често обаче са засегнати и деца и юноши, при които мастният черен дроб обикновено се развива директно в контекста на затлъстяването и диабет тип 2.
Steatosis hepatis - мастният черен дроб
Мазният черен дроб се характеризира със съхранение на мазнини в хепатоцитите. Това може да се случи под въздействието на алкохол, във връзка с метаболитен синдром или - както е показано в насоките - под формата на вторична стеатоза като съпътстващо явление при други заболявания. В допълнение, разстройството може да бъде предизвикано от лекарства и по-специално химиотерапия, инфекция с вируса на хепатит С, нарушения на метаболизма на липидите и недохранване. Важно е да се вземе предвид това, тъй като възникват различни концепции за лечение в зависимост от съответните причини.
Също така е важно да се прави разлика между алкохолна и безалкохолна мастна чернодробна болест (AFLD и NAFLD), при която очевидно няма съответна консумация на алкохол. Насоките определят прагова доза за консумация на алкохол от 10 g при жените и 20 g при мъжете; над тази граница не може да се изключи алкохолна мастна чернодробна болест.
Може да се приеме лека стеатоза, ако е засегната по-малко от една трета от паренхимната повърхност в черния дроб; тежка стеатоза е налице, ако повече от две трети са мазни. Промените първоначално не причиняват дискомфорт. Тъй като черният дроб обикновено може да компенсира добре функционалните дефицити. Освен това има висока регенеративна способност. Мастният черен дроб е поне теоретично обратим, при условие че възпалителни процеси и фибротично ремоделиране на тъканта вече не са настъпили.
От друга страна, засегнатите са заплашени от прогресия до необратими клинични картини като неалкохолен стеатохепатит (NASH), чернодробна фиброза и чернодробна цироза, на основата на които често се развива хепатоцелуларен карцином (HCC).
NAFLD и NASH епидемиология
Разпространението на NAFLD в общата популация понастоящем се оценява на около 20 до 30 процента. То се е повишило през последните няколко години, особено при мъжете, въпреки че според експерти има положителна корелация с метаболитните параметри като обиколката на талията, индекса на телесна маса и нивото на триглицеридите. За разлика от това, физическата активност и редовната консумация на кафе намаляват риска от развитие на NAFLD.
Според указанията хистологично потвърденият NASH може да бъде намерен при 2 до 15 процента от потенциалните живи донори преди чернодробни трансплантации. В рискови популации разпространението на NASH се изчислява до 50%. Клиничната картина е преминала във фокуса на хепатолозите само през последните няколко десетилетия, след като беше признато, че може да прогресира до цироза на NASH. Не е известно колко точно е голяма вероятността и колко често цирозата на NASH ще се развие в хепатоцелуларен карцином. Според насоката обаче се наблюдава значително увеличение на показанията за чернодробна трансплантация поради цироза на NASH.
От гледна точка на стоматологията
Връзка между пародонтоза и чернодробна патология
Обобщение
Наличието на пародонтит вече е свързано положително с атеросклероза, сърдечно-съдови заболявания и инсулти. Освен това, индуцирането и/или засилването на системната възпалителна реакция и системното засяване на орални патогени също могат да бъдат свързани със заболявания на черния дроб. За да се избегне прогресирането на чернодробната стеатоза и NASH, лечението на пародонта изглежда играе важна роля.
Унив.-проф. Д-р Д-р Моника Даубландър
Старши консултант в Поликлиниката по дентална хирургия
Университетска медицина на университета Йоханес Гутенберг, Майнц
Поликлиника по дентална хирургия
Августусплац 2, 55131 Майнц
[email protected]
PD Dr. Д-р Peer W. Chamberlain
Клиника и поликлиника за орална и лицево-челюстна хирургия в Университета в Росток
Schillingallee 35, 18057 Росток
Източници и допълнителна информация:
• Онлайн интернисти, www.internisten-im-netz.de/Leber Krankungen
• Германско общество за храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS), насока „Безалкохолни мастни чернодробни заболявания“, www.dgvs.de
• Германска чернодробна фондация, www.deutsche-leberstiftung.de
Скрининг и диагностика
Понастоящем не се препоръчва общ скрининг за NAFLD. В случай на хора в риск обаче подходящите изследвания, като ултразвуково изследване, са оправдани като стандартна образна процедура. Това се отнася за роднини на пациенти с хронично чернодробно заболяване, както и за хора с диабет тип 2 и/или затлъстяване. Увеличаването на чернодробните стойности като гама-GT (гама-глутамилтрансфераза), AP (алкална фосфатаза), GOT (глутамил-оксалоацетат трансаминаза) и GPT (глутамат-оксалоацетат трансаминаза) също може да показва проблем с черния дроб. В специални случаи е показано изследване на тъкани след чернодробна биопсия.
Ако стеатозата се открие случайно, трябва да се направи разлика дали засегнатото лице има симптоми и/или има ли други признаци на чернодробно заболяване или не. Ако случаят не е такъв и стойностите на черния дроб са нормални, трябва да се изследват сърдечно-съдови заболявания и диабет и като причина да се разглеждат лекарствата или високата консумация на алкохол. Ако има допълнителни констатации, трябва да се обмислят допълнителни изследвания, например използване на компютърна томография или извършване на еластография, за да се изключи напреднала чернодробна фиброза или чернодробна цироза.
Ако се е проявила цироза на NASH, съгласно насоките, пациентите трябва да получат скринингов преглед за HCC. Ултрасонография на черния дроб също трябва да се извършва на всеки шест месеца.
Ограничени възможности за терапия
Обикновената стеатоза не е свързана с повишен риск от смъртност, но пациентите с NASH имат по-висока смъртност от всички причини в сравнение със здравите контроли. Това се дължи преди всичко на значително повишена сърдечно-съдова смъртност. „Специфичната чернодробна заболеваемост и смъртност е по-висока само с доказан NASH“, се казва в насоките.
Тъй като е известно, че промените в начина на живот - като отказване от тютюнопушенето, намаляване на теглото и увеличаване на физическата активност - както и медикаментозната терапия за кардиометаболитни рискови фактори намаляват риска от смъртност, има смисъл да се разпространяват тези мерки в NAFLD и NASH. Понастоящем обаче няма големи рандомизирани проучвания за тази терапевтична препоръка. Няма съмнение обаче, че промените в начина на живот могат да предотвратят развитието на NAFLD. Препоръчваме намаляване на затлъстяването, балансирана, предимно средиземноморска диета и редовна физическа активност.
Ако NAFLD вече е налице, основната цел на терапията е да противодейства на прогресията до NASH, фиброза, цироза и HCC. Промяната в диетата за намаляване на теглото и упражненията са показани, в идеалния случай като тренировка за издръжливост и тежести. Пациентите с компенсирана цироза на NASH са най-добре мотивирани да участват в ръководена програма за упражнения. При пациенти с декомпенсирана NASH цироза, физиотерапевтичните мерки трябва да противодействат на загубата на мускулна маса, съгласно указанията.
Понастоящем няма специфична медикаментозна терапия за NAFLD. В проучвания са тествани голямо разнообразие от активни съставки, но досега не е регистриран ясен терапевтичен успех. Стриктното лечение на съпътстващи заболявания като хипертония, хиперлипидемия, затлъстяване и преди всичко диабет тип 2 е важно. Освен това мотивацията за въздържане от алкохол трябва да се подразбира. От друга страна, съгласно насоките, консумацията на кафе може да бъде препоръчана поради неговия хепато и кардиопротективен ефект.
Чернодробна фиброза и цироза
С прогресирането на NAFLD и NASH могат да се появят процеси на ремоделиране в черния дроб, при които чернодробната тъкан все повече се замества от съединителна тъкан и по този начин повече или по-малко от белези. Тежестта на разстройството може да бъде оценена въз основа на степента на фиброза, въпреки че процесите на ремоделиране обикновено не са обратими.
Чернодробната фиброза първоначално не причинява никакви специфични симптоми, но може да се почувства с неспецифични симптоми. Те включват необяснима умора, загуба на апетит, нежелана загуба на тегло, чувство за пълнота и натиск в корема след хранене, непоносимост към мазнини и алкохол, газове, диария, чести кървене от венците и носа и повишена склонност към изпотяване и замръзване.
Тъй като целенасочената терапия на чернодробна фиброза не е възможна, най-важната терапевтична интервенция остава последователното лечение на основното заболяване, т.е. стриктно въздържане от алкохол, лечение на вирусен хепатит, холестатично чернодробно заболяване или автоимунен хепатит. Чернодробната фиброза обикновено не причинява никакви симптоми и се счита за преходен етап към чернодробна цироза.
Тъй като фиброзата прогресира и прогресира до цироза на черния дроб, могат да се появят специфични симптоми.
Специфични симптоми на цироза на черния дроб:
• Жълтеница с пожълтяване на кожата и конюнктивата на очите,
• Светли до бели изпражнения,
• Сърбеж по цялото тяло,
• Чернодробни кожни признаци, т.е. звездовидни новообразувания на кръвоносни съдове, особено в горната част на тялото и лицето (паякови неви, съдови паяци),
• Менструална недостатъчност,
• Нарушения на потенцията и намалено сексуално желание,
• Затруднено концентриране и забравяне,
• Загуба на коса и повишена васкуларизация в коремната област (плешива глава),
• Бели нокти и/или часовници за стъклени часовници,
• удебеляване на сухожилията в областта на дланите (контрактурите на Duputyren),
• зачервяване на дланите на ръцете,
• регресия на кожата („банкнотна кожа“) с разширяване на кожните съдове,
• регресия на мускулите и тенденция към остеопороза.
Причината за това са нарастващите процеси на ремоделиране и свързаната с това загуба на чернодробна функция. Това се втвърдява и повърхността се появява на възли и на кости. С увеличаване на прогресията симптомите се появяват и в резултат на усложнения на чернодробната цироза.
Усложнения на цироза на черния дроб:
• Развитие на асцит и оток в краката,
• Варици на хранопровода със съответно висок риск от кървене,
• чернодробна енцефалопатия, която може да се прояви, наред с други неща, чрез по-дълго време за реакция, психологически промени, нарастваща сънливост и накрая загуба на съзнание.
Друго усложнение за засегнатите е развитието на HCC. Промените в чернодробната цироза са необратими и трудно се лекуват терапевтично. Единственият лечебен подход, който може да се има предвид, е трансплантация на черен дроб.
Кристин Ветер
Merkenicher Str.224, 50735 Кьолн