Макроцитна анемия (мегалобластна) - причини, симптоми, диагностика, лечение Ръководство по хематология

Макро-мегалобластни анемии са анемиите на централната причина, характеризиращи се с нарушение на нормалната хемопоеза, по-точно на дефицита на зреене на еритроидната линия чрез въздействие върху синтеза на ДНК.

Причината е липсата на биокатализатори на хемопоезата: фолиева киселина (витамин В9) и витамин В12 (кобаламин), което води до дефицит на зреене и клетъчна функция. Хематологично макромегалобластните анемии се характеризират с намален stop-leukemia-info.com или брой на еритроцитите, среден обем на еритроцитите (VEM) над 100 fl = макроцити, мегалобласти в хематоформиращия мозък (медуларна мегалобластоза); в допълнение към хематопоетичните клетъчни линии, дефицитът на фолат и витамин В12 засяга и други тъкани с повишен оборот - храносмилателен епител, дихателна, пикочно-полова, ембрионална тъкан.

Макроцитните анемии могат да бъдат:

мегалобластичен: дефицит (дефицит на витамин В12 или фолиева киселина), недостиг (оротична ацидурия, синдром на Lesch-Nyhan, наследствен дефект на транскобаламин II, хомоцистинурия, метилмалонова ацидурия, отравяне с арсен, медикаментозни разстройства - метотрексат, 6-меркаптопур, цитарабин, алкилиращи агенти, зидовудин, триметоприм, орални контрацептиви, антиконвулсанти)
немегалобластични: хемолиза, кръвоизлив, чернодробно увреждане, хипотиреоидизъм-микседем, алкохолизъм, анемия на Fanconi, аплазия на гръбначния мозък, синдром на Blackfan-Diamond, миелодиспластични синдроми, хронично чернодробно заболяване.

Витамин В12 е водоразтворим топлоустойчив витамин, изграден от ядро на порфирин, в центъра на който е кобалтовият йон. Предлага се в 2 ензимни форми (метилкобаламин, дезоксиаденозилкобаламин) и 2 витаминни форми (цианокобаламин, хидроксикобаламин).

Фолиевата киселина е водоразтворим термолабилен витамин В група, който се намесва в процеса на синтез на ДНК.

метаболизъм: той се абсорбира в дванадесетопръстника и йеюнума, където под действието на ензими от ръба на четката се активира до дихидрофолат (FH2) и тетрахидрофолат (FH4). Той циркулира в плазмата, свързан с албумин.
източници: зелени зеленчуци, плодове, черен дроб, яйца
дневен прием от диетата: 600-1000 µg
дневна нужда: 100-200 µg/ден
серумна концентрация: 6-20 ng/ml
отлагания в тялото: 10-12 mg (достатъчни запаси за около 4 месеца)
причини за дефицит на фолиева киселина: повишени нужди (периоди на бърз растеж - недоносени новородени, кърмачета, бременни жени, кърмещи жени), синдроми на малабсорбция, бактериални или паразитни чревни инфекции, чернодробна недостатъчност, консумиращи ракови заболявания, приложение на антифолати (метотрексат, триметоприм), антиконвулсивно лечение, ексфолиативен дерматит.

превръщане на метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА под действието на дезоксиаденозилколколамин; Дефицитът на В12 води до натрупване на пропионат (който инхибира миелинизацията) и метилмалонурия.
фолатен цикъл: трансформация на хомоцистеин в метионин чрез метилиране, след поемане на метиловия радикал от метил-тетрахидрофолиева киселина (дефицит на В12 може да се диагностицира и чрез натрупване на хомоцистеин). Фолиевата киселина в резултат на освобождаването на метил кобаламиновата група (която се превръща в метил кобаламин и превръща хомоцистеина в метионин) участва в синтеза на нуклеинови киселини чрез превръщане на уридилат в тимидилат. При липса на витамин В12 фолиевата киселина се блокира в метил тетрахидрофолат („капан за метил тетрахидрофолат“) и настъпва асинхронност на нуклеоцитоплазменото съзряване на червените кръвни клетки.

Фолатният капан е метаболитно разстройство, характеризиращо се с намален синтез на метионин в хомоцистеин поради дефицит на метил-кобаламин (коензимът на метил-трансфераза, който катализира реакцията на трансформация на хомоцистеин-метионин), което води до натрупване на метил-тетрахидрофолат (донор на метилова група) и за намаляване на образуването на тетрахидрофолат; Следователно, синтезът на тимидил-монофосфат и по този начин производството на ДНК ще намалее. Дефицитът на аденозил-кобаламин води до натрупване на пропионова киселина, поради липсата на превръщане в сукцинил-КоА чрез метил-малонова киселина, което води до намален синтез и демиелинизация на миелина.

Клиничните прояви имат коварно начало и бавна еволюция:

анемичен синдром - умора, бледност, субиктер/жълтеница, хиперкинетичен циркулаторен синдром, функционални сърдечни шумове, спленомегалия
храносмилателен синдром - атрофия на устната лигавица, гингивална, стомашна, епигастрална болка, гадене, повръщане, загуба на тегло, намален апетит, диария/запек), депапилиран език (Хънтър глосит)
неврологичен синдром - периферен полиневрит, парестезии, спастичност, мускулни крампи, нарушения на равновесието и координацията (атаксия), нарушения на дълбоката чувствителност, нарушени остеотендинозни рефлекси, психоза, объркване, когнитивно увреждане, намалено интелектуално представяне
сърдечно-съдов синдром - тахикардия, хипотония, прекордиална болка, сърдечни шумове, диспнея