Лумбална пункция Медицински процедури
Лумбална пункция е диагностична и понякога терапевтична процедура, извършвана за събиране на проба от цереброспинална течност за биохимичен, микробиологичен и цитологичен анализ или по-рядко за подобряване на вътречерепното налягане.
Често се извършва при спешни случаи, за да се изключат опасни състояния като бактериален менингит и субарахноидален кръвоизлив или при лечение на мозъчни псевдотумори. Анализ на цереброспиналната течност помага при диагностицирането на различни състояния като демиелинизиращи заболявания и карциномен менингит.
Лумбалната пункция трябва да се извършва само след неврологичен преглед, въпреки че тя не трябва да отлага потенциално животоспасяваща интервенция, като приложение на антибиотици или стероиди на пациенти със съмнение за бактериален менингит.
Индикации за лумбална пункция:
Диагностична цел:
Основната диагностична индикация за лумбална пункция е събирането на цереброспинална течност и нейната оценка за изключване на инфекциозни, възпалителни и неопластични заболявания, които засягат нервната система. Най-често се практикува при предполагаеми случаи на менингит, тъй като все още няма друг диагностичен тест за това опасно, но лечимо заболяване.
Децата се нуждаят от лумбална пункция като част от рутинното изследване за треска без източник, тъй като те имат много по-висок риск от развитие на менингит, отколкото възрастните, без винаги да показват признаци на менингеално дразнене. Във всяка възрастова група, арахноидален кръвоизлив, хидроцефалия, доброкачествена вътречерепна хипертония и много други диагнози могат да бъдат подкрепени или изключени от този тест. Може да бъде полезно и при откриване на наличие на злокачествени клетки в цереброспиналната течност при карциномен менингит или медулобластом.
Терапевтична цел:
Лумбални пункции могат да се извършват и за инжектиране на лекарства в цереброспиналната течност (интратекална), особено за спинална анестезия или химиотерапия. Може да се препоръча като лечение на високо вътречерепно налягане, както при криптококов менингит, чрез отстраняване на течности и понижаване на кръвното налягане.
Предоперативна подготовка на пациента:
Използва се локална анестезия. Пациентът се поставя в извита странична декубитална позиция (фетална позиция) с бедрата, коленете и брадичката, свити към гръдния кош, за да отворят интерламинарните пространства. За поддържане на главата може да се използва възглавница.
Седналото положение на ръба на леглото може да бъде алтернатива, особено при пациенти със затлъстяване, тъй като улеснява определянето на средната линия. За да отвори интерламинарните пространства, пациентът трябва да се наведе напред и да се облегне на бар с възглавница отгоре. Няма данни, които да предполагат, че промяната на позицията ще увеличи риска от гръбначно главоболие или трансекция на гръбначния нерв. Ориентацията на иглата няма да се промени по време на тази маневра.
Техника на процедурата:
Противопоказания за процедурата:
Лумбални пункции не трябва да се извършват в следните случаи:
- повишено идиопатично вътречерепно налягане, защото може да причини некална херния
- кървене диатеза: коагулопатия, ниски тромбоцити
- инфекции: кожни инфекции на мястото на пункцията, сепсис
- абнормно дишане, абсцес на мозъка
- хипертония с брадикардия и нарушено съзнание
- гръбначни деформации (сколиоза или кифоза), в случай на неопитен лекар.
Показанията за извършване на мозъчна томография преди лумбална пункция при пациенти със съмнение за менингит включват следното:
- имунокомпрометирани пациенти
- пациенти над 60 години
- известни пациенти с мозъчно увреждане
- пациенти, които са имали припадък седмица преди това
- пациенти с необичайно ниво на съзнание
- пациенти с необичайно неврологично изследване
- пациенти с папиларен оток при физикален преглед с клинично подозрение за вътречерепна хипертония.
КТ на черепа трябва да се извършва преди лумбална пункция при всички пациенти.
Абсолютните противопоказания за лумбална пункция включват заразена кожа на мястото на пункцията и неравномерно налягане между гръбначния и мозъчния отдели.
Процедурни рискове:
Мерки за предотвратяване на усложнения:
- обяснение на ползите, рисковете, усложненията и алтернативните възможности на пациента
- осигуряване на правилната хидратация на пациента преди процедурата
- няма да бъде позволено да се забави приложението на интравенозни антибиотици поради лумбална пункция
- избягване на лумбална пункция при пациенти, при които заболяването е прогресирало до неврологични признаци, свързани с церебрална херния (влошаване на съзнанието, промени в зениците, стойка, неправилно дишане, конвулсии)
- колкото по-ниско е използвана иглата, толкова по-малък е рискът от главоболие след процедурата
- След процедурата се препоръчва профилактична почивка в леглото.
Анализ на цереброспиналната течност:
Ще се извърши оцветяване с имуноглобулин, култивиране и титруване. Обикновено се изпращат 4 епруветки за следните изследвания:
- епруветка 1: броене и диференциация на клетки
- епруветка 2: нива на глюкоза и протеини
- епруветка 3: Оцветяване на Грам, култура и чувствителност
- епурбета 4: броене на клетки и диференциация.
Когато е показано, може да се извърши титруване на вируси, VDRL тестове, антиген на криптококи, оцветяване с индийско мастило, нива на ангиотензин конвертиращ ензим, в зависимост от клиничната ситуация. Всички проби трябва незабавно да бъдат взети в лабораторията, за да се предотврати хемолизата.
цитология:
Голям брой бели кръвни клетки предполага инфекция или по-рядко левкемична инфилтрация. Въпреки че бактериалните инфекции са класически свързани с преобладаването на ПМН, много случаи на вирусен менингит и енцефалит имат високи нива на ПМН в острата фаза на заболяването. Освен това възпалението от всеки друг източник може да увеличи броя на белите кръвни клетки. Други етиологии включват повтарящи се реакции на пункция, реакции на инжектиране на лекарства, мозъчен кръвоизлив, левкемия, скорошни епилептични припадъци или метастатичен тумор.
Може да са необходими множество лумбални пункции за изследване на лептоменингеални новообразувания. Необходими са поне 3 цитологични оценки, за да се изключи тази диагноза.
Протеинорахия:
Оценяването на нивото на протеин в цереброспиналната течност, макар и неспецифично, може да е индикация за неподозирано неврологично заболяване. Повишените протеини при демиелинизираща или пост-инфекциозна полиневропатия могат да бъдат информативни. Травматичната пункция може да въведе протеини в течността.
Glicorahia:
Нивото на глюкоза в течността обикновено трябва да бъде 60% от нивото на кръвната захар. Препоръчва се едновременно да се измери гликемичната стойност на кръвта. Ниското ниво на глюкоза е свързано с бактериална инфекция, вероятно чрез ензимно инхибиране, а не чрез консумация на бактерии. Същото явление се наблюдава и при туморната инфилтрация, която може да е един от признаците на менингеална карциноматоза, дори при отрицателна цитология. Високото ниво на глюкоза няма специфично диагностично значение и съответства на хипергликемията.
Ксантокромия:
Най-добрият начин за диференциране на еритроцитите, свързани с вътречерепно кървене, е определянето на центрофугираната супернатанта на течността за ксантохромия (жълто). Въпреки че ксантохромията може да бъде потвърдена визуално, тя е по-точно идентифицирана и количествено определена от лабораторията. Ксантохромията може да е резултат от високи серумни нива на билирубин, но пациентите с хипербилирубинемия (жълтеница или чернодробно заболяване) обикновено се диагностицират преди пункцията. С това изключение ксантохромията показва постоянна кръв в субарахноидалното пространство.
Ксантохромията може да продължи до няколко седмици след субарахноидален кръвоизлив. Тестът има повишена чувствителност към мозъчна CT без контраст, особено ако кървенето е повече от 4 дни след представянето.
CSF налягане:
Повишеното налягане в цереброспиналната течност може да показва застойна сърдечна недостатъчност, мозъчен оток, субарахноидален кръвоизлив, хипоосмолалитетна хемодиализа, менингиално възпаление, менингиално възпаление, гноен менингит, туберкулозен менингит, хидроцефалия или мозъчни псевдотумори.
Ниското кръвно налягане може да предполага пълно субарахноидно блокиране, изтичане на цереброспинална течност, тежка дехидратация, хиперосмолалност или циркулаторен колапс. Значителни промени в налягането по време на процедурата могат да показват тумори или гръбначно запушване с образуване на цереброспинален лак или хидроцефалия, свързани с големи обеми цереброспинална течност.
Други биохимични тестове:
- Нивата на хлор помагат за откриване на туберкулозен менингит
- Повишените нива на глутамин показват чернодробни енцефалопатии, синдром на Рей, чернодробна кома, цироза, хиперкапния
- Повишени нива на лактат могат да се появят при наличие на мозъчен рак, множествена склероза, наследствена митохондриална болест, респираторна алкалоза, идиопатични припадъци, травма на главата, церебрална исхемия, мозъчен абсцес, бактериален менингит
- ензимът лактат дехидрогеназа помага да се разграничи менингитът от бактериален произход, свързан с високи нива на ензими, от вирусното ниво с ниски нива
- В някои страни се предлагат множество медиирани от антитела тестове (често срещани бактериални патогенни антигени, трепонемни титри за невросифилис и лаймска болест, антитела Coccidioides)
- Реакцията на верижна полимеризация помага при диагностицирането на някои видове менингит.