LSG Баден-Вюртемберг, решение от - L 4 KR 32016 - openJur

Фикцията за одобрение съгласно раздел 13 (3а) SGB V се прилага само ако заявлението на застрахования се отнася до услуги, които по същество са част от каталога на услугите на задължителното здравно осигуряване, т.е. обикновено се предоставят от здравноосигурителните дружества като стоки или услуги. Това не е така при амбулаторните и стационарни липосукции.

тенор

Отхвърля се жалбата на ищеца срещу решението на Социалния съд в Карлсруе на 8 декември 2015 г.

Извънсъдебните разноски, включително тези в процеса на обжалване, не подлежат на възстановяване.

причини

Ищецът иска възстановяване на разходите за извършване на амбулаторни и стационарни липосукции в частна клиника на обща стойност 15 271,44 евро плюс лихва.

След това подсъдимият отказа да поеме разноските за две стационарни сесии за липосукция с решение от 24 октомври 2013 г. Интервенцията не е показана по медицински показания. Състояние на тялото, което субективно се възприема като незаконно, не оправдава необходимостта от операция на здраво тяло. Психологическите заболявания също не оправдават операция. Лечението с психотерапия ще се предлага редовно.

По искане на ответника д-р. З. в неговото социално-медицинско изявление от 5 февруари 2014 г. Наличните консервативни методи за лечение са достатъчни и трябва да бъдат придружени от допълнителни мерки като намаляване на теглото и упражняваща терапия. Използваните досега терапевтични възможности са достатъчно ефективни, за да предотвратят прогресирането на заболяването, тъй като физическият преглед на 1 октомври 2013 г. разкрива, че липедемата е все още в ранен етап I (най-много II) от липедема, въпреки че нито една от тези отклоняващи се физически находки не е открита обезобразяващ ефект.

Комитетът по възражения на ответника отхвърли възражението на ищеца с известие за възражение от 26.03.2014г. Според социално-медицинското мнение на д-р. З. от 5 февруари 2014 г. не се разпознава. Регламентът на раздел 13 (3а) SGB V е разпоредба, която попада под възстановяването на разходите. Ако здравноосигурителната компания не вземе своевременно решение по заявлението и не предостави междинна информация, има право на възстановяване на сумата. Въпреки че известието за отказ не е било издадено в законоустановения срок, ищецът не е направил никакви разходи до известието за отказ, така че не може да се иска възстановяване на разходи.

Ответникът се противопостави на иска. Тя представи социално-медицинските становища на д-р. З. от 22 септември и 3 декември 2014 г., който се придържа към своето мнение в своето социално-медицинско становище от 5 февруари 2014 г. Ответникът освен това заяви, че фикцията за одобрение на раздел 13 (3а), изречение 6 от Книга V на Социалния кодекс възниква само ако заявлението се отнася до услуга, дължима от здравната каса в рамките на задължителната здравноосигурителна система и ако отговаря на изискването за качество и изискването за икономическа ефективност В случай на липосукция обаче това не е дължимо обезщетение на здравноосигурителната компания, тъй като не е признат метод за лечение. Допълнителният доклад от 15 януари 2015 г. (за актуализиране на доклада от 6 октомври 2011 г.) също показва, че все още няма достатъчно доказателства за ефективността на липосукцията в случай на липедем.

ДГ отхвърли делото с решение от 8 декември 2015 г. Одобрението на раздел 13 (3а) от Книга V на Социалния кодекс се намесва само ако заявлението на застрахованото лице се отнася до обезщетения, дължими от здравноосигурителната компания в рамките на здравноосигурителната система. Това не е така при стационарната или амбулаторната липосукция.

Ищецът поиска,

Отменя решението на Социалния съд на Карлсруе от 8 декември 2015 г. и да осъди подсъдимия с отмяната на решението си от 24 октомври 2013 г. под формата на известие за възражение от 26 март 2014 г. да приспадне 15 271,44 евро плюс лихва от това в размер на четири процента да бъдат платени до 1 януари 2015г.

Ответникът поиска,

да отхвърли жалбата.

Ответникът счита обжалваното съдебно решение за правилно.

Докладчикът информира засегнатите страни за намерението на Сената да отхвърли жалбата без устно изслушване и им даде възможност да коментират. Ищецът не се съгласява с решение с резолюция и потвърждава своето правно становище, също с позоваване на изменението на § 137в SGB V в сила от 23 юли 2015 г. Ответникът не е коментирал.

За повече подробности относно състоянието на делата и спора се прави препратка към съдебните преписки на двата акта, както и досиетата на ответника.

А. Сенатът взема решение по жалбата на ищеца след изслушване на страните в съответствие с раздел 153, параграф 4 от Закона за социалния съд (SGG), тъй като единодушно счита жалбата за неоснователна и устното изслушване не е необходимо. По мнение на Сената правният спор не представлява особени фактически или правни термини, които би трябвало да бъдат обсъдени със страните, участващи в устно изслушване.

Б. Обжалването, което е допустимо в съответствие с § 144 SGG и е подадено в надлежна форма и своевременно в съответствие с § 151, параграф 1 SGG, също е допустимо по друг начин. По-конкретно, не се изисква одобрение, тъй като ищецът търси обезщетения над 750,00 EUR (раздел 144 (1), изречение 1, № 1 SGG), а именно сума от 15 271,44 EUR.

В. Жалбата на жалбоподателя е неоснователна. ДВ правилно отхвърли иска. Решението на ответника от 24 октомври 2013 г. под формата на известие за възражение от 16 март 2014 г. е законосъобразно. Ответникът законно отказа да предостави липосукция като обезщетение в натура; След извършване на оперативните мерки през декември 2014 г. ищецът няма право на възстановяване на претендираните от него разходи. Това се отнася както за раздел 13, параграф 3, клауза 1, 2-ра вар. SGB V (за това под 1.), така и за раздел 13, параграф 3а, клауза 7 SGB V (за това под 2.).

1. Искът на жалбоподателя за възстановяване на разходи не следва от раздел 13, параграф 3, изречение 1 2. Var. SGB V. Според този стандарт застрахованото лице трябва да бъде възстановено от здравноосигурителната компания за направените от него услуги, ако здравноосигурителното дружество погрешно е отказало това обезщетение, обезщетението е необходимо и отказът е причина за разходи.

Тези изисквания не са изпълнени. Ответникът основателно отказал да даде на ищеца липосукция на горната и долната част на краката. Следователно ищецът не може да претендира, че ответникът ще й възстанови разходите, направени чрез самонаставящата се услуга.

Тъй като искът за възстановяване на разходи не надхвърля съответния иск в натура, искът за възстановяване на разходите съгласно практиката на Федералния социален съд (BSG) предполага, че самоосигуреното лечение е едно от предимствата, които здравноосигурителните дружества обикновено трябва да предоставят като материал или услуга ( постоянна съдебна практика, виж напр. BSG, решения от 28 февруари 2008 г. - B 1 KR 16/07 R - юрисдикция и 7 май 2013 г. - B 1 KR 44/12 R - юрисдикция). Тук това липсва както по отношение на амбулаторната липосукция на външните бедра от двете страни, извършена на 18 декември 2014 г. (вж. Под а), така и стационарната липосукция на долните крака от двете страни и предната и вътрешната част на бедрата от двете страни, извършена на 15 и 16 декември 2014 г. (вж. Също под б). Иск не следва от Раздел 2 (1а) SGB V (вж. Под в). И накрая, в някои случаи няма фактури, показващи възстановимите разходи (вж. Г).

Ищцата е имала заболяване по смисъла на раздел 27 (1) SGB V. Тя е страдала от синдром на липедема в двете бедра и долната част на краката. Това е резултат от експертното мнение на Dr. Z. от 14 октомври 2013 г. Жалбата представлява заболяване по смисъла на раздел 27 (1) SGB V, тъй като физическото състояние на жалбоподателя е с оглед на оплакването от болка, която е нарушение на телесните функции нередовно състояние, което изисква физическо лечение.

аа) Резервацията на разрешение в раздел 135 (1) SGB V е от значение тук. Метод за изследване и лечение в този смисъл е систематичната процедура за изследване и лечение на заболяване, основана на теоретично-научна концепция (BSG, решения от 23 юли 1998 г. - B 1 KR 19/96 R - и 28 март 2000 г. - B 1 KR 11/98 R - и двата юри). В този смисъл медицинският преглед и методът на лечение са нови, ако по време на лечението не е посочен като платежна услуга в Единния стандарт за оценка на договорните медицински услуги (EBM) и следователно не е предмет на задължително медицинско обслужване (вж. § 9, параграф 1 Писмо а от процедурния правилник на GBA; също BSG, решение от 14 декември 2006 г. - B 1 KR 12/06 R - юрисдикция).

Тези предпоставки са дадени за липосукция. Липосукцията е независим метод за лечение. Този метод на лечение също е нов. Тъй като не се записва в EBM като таксувана услуга. Няма препоръка GBA за липосукция. В приложимите методически указания във версията от 17 януари 2006 г. не е включен тест и положителна оценка на липосукцията.

бб) Кандидатът не може да основава искането си на възстановяване на разходите за амбулаторно лечение с липосукция на системна повреда. Няма такова нещо.

вв) Също така за така наречения рядък случай, при който болестта и нейното лечение се изплъзват от систематични изследвания и в който трябва да се разгледа разширено задължение на здравноосигурителните дружества (BSG, решение от 27 март 2007 г. - B 1 KR 17/06 R –Юрис), тук не е така. Болестта (липедем на краката), налична при кандидата, не е рядко заболяване.

Липосукцията не отговаря - вече много фундаментално - на необходимите изисквания за качество, които трябва да бъдат направени от метода на лечение, който да се извърши за сметка на задължителното здравно осигуряване (също LSG Рейнланд-Пфалц, решение от 5 февруари 2015 г. - L 5 KR 228/13 - и LSG Бавария, Решение от 8 април 2015 г. - L 5 KR 81/14 - и двете юрисдикции). В своето решение от 27 април 2012 г. (L 4 KR 595/11, локал. Цит.; Потвърдено в решението на Сената от 14 юни 2013 г. - L 4 KR 84/13 - вж. Също решението на Сената от 1 Март 2013 г. - L 4 KR 3517/11 -, юрисдикция) изпълнено:

Този резултат не противоречи на решението на BSG от 16 декември 2008 г. (B 1 KR 11/08 R, loc. Cit.), Както Сенатът вече заяви в решението от 27 април 2011 г. (loc. Cit.):

Синдромът на липедема на ищеца не достигна такава степен на тежест (вж. BSG, решение от 16 декември 2008 г. - B 1 KR 11/08 R - юрисдикция). В това отношение няма значение дали за ищеца са били на разположение консервативни терапии като общопризнати медицински медицински стандарти, които са обещаващи.

г) Иск за възстановяване от ищеца вече не е валиден по отношение на фактурата от Privatklinik P. GmbH за разходи за настаняване от 17 декември 2014 г. и по отношение на фактурата от Dr. Sch. за „обща анестезия“ от 26 декември 2014 г. още и защото не става въпрос за фактури, които показват възстановими разходи.

Представените от ищеца фактури от Privatklinik P. GmbH за разходи за настаняване от 17 декември 2014 г. и от Dr. Sch. от 26 декември 2014 г. не включват услуги, изброени в графика на таксите. Те също не съдържат позиция за възстановяване на разходите, а само посочват фиксирана ставка. Въпреки това, вместо възнаграждение за отделни услуги, е точно недопустимо да се начислява фиксирана такса без позоваване на списъка на услугите на GOÄ и да се определя фиксирана ставка за възстановяване на разходи (вж. BSG loc. Cit.). Независимо от това - без положително познаване на тази правна ситуация - пациентът може да иска обратно изплащане от лекаря, дори ако е доволен от резултата от операцията (вж. Федерален съд [BGH], решение от 23 март 2006 г. - III ZR 223/05 - юрисдикция ).

2. Искът на ищеца не следва от § 13 Abs.3a изречение 7 SGB V.

Съгласно раздел 13 (3а) изречение 1 SGB V, което е въведено в сила от 26 февруари 2013 г. от закона за подобряване на правата на пациентите от 20 февруари 2013 г. (Федерален вестник I стр. 277), здравноосигурителната компания да вземе решение по заявление за обезщетения бързо, най-късно до три седмици след получаване на заявлението или, в случаите, когато е получено експертно становище, по-специално от MDK, в рамките на пет седмици от получаването на заявлението. Ако здравноосигурителната компания счете за необходимо експертно становище, тя трябва незабавно да го получи и да информира бенефициентите за това (раздел 13 (3а) изречение 2 SGB V). MDK предоставя експертно становище в рамките на три седмици (раздел 13, параграф 3а, точка 3, SGB V). Ако здравноосигурителната компания не може да спази крайния срок съгласно изречение 1, тя ще информира своевременно бенефициентите за това, като посочи причините (раздел 13 (3а) изречение 5 SGB V). Ако не е посочена достатъчно причина, услугата се счита за одобрена след изтичане на крайния срок в съответствие с раздел 13 (3а) изречение 6 SGB V. Ако онези, които имат право на обезщетения, сами набавят необходимата услуга след крайния срок, здравноосигурителната компания е длъжна да възстанови направените разходи в съответствие с раздел 13 (3а) изречение 7 SGB V.

аа) Заявление по смисъла на раздел 13 (3а) изречение 1 SGB V е подадено с писмото на ищеца от 8 септември 2013 г., което според печата за получаване е получено от ответника на 11 септември 2013 г. Крайният срок на раздел 13, параграф 3а, точка 1 от SGB V започва да тече на 12 септември 2013 г. (раздел 26, параграф 1, Десета книга на Социалния кодекс [SGB X] във връзка с раздел 187, параграф 1 от Гражданския кодекс [BGB]; срв. BSG, Решение от 8 март 2016 г. - B 1 KR 25/15 R - юрисдикция, Rn. 28; LSG Nordrhein-Westfalen, решение от 23 май 2014 г. - L 5 KR 222/14 B ER -juris, Rn. 6; Noftz, в: Hauck/Noftz [Hrsg.], § 13 SGB V пределен номер 58i [март 2014 г.]). Административната процедура се открива с молба (вж. § 18 изречение 2 No 1 SGB X), в рамките на която органът след това е длъжен да изясни фактите (§ 20 SGB X), при което осигуреното лице е задължено да съдейства (§§ 60 сл. Първа книга на Социалния кодекс [SGB I], раздел 21, параграф 2, SGB X).

бб) Обхватът на приложение на раздел 13 (3а) SGB V не е отворен (вж. резолюция на Сената от 29 април 2016 г. - L 4 KR 4368/15 - юрисдикция, Rn. 46 ff).

Ограниченият обхват на раздел 13 (3а) SGB V също се подкрепя от систематичен аргумент (относно този също Социален съд Дортмунд, решение от 16 юли 2014 г. - S 40 KR 742/14 ER - юрисдикция, Rn. 20). По принцип разпоредбите на раздел 13 SGB V регламентират само искове за възстановяване на разходи за самообезпечени услуги, които са част от каталога на услугите на задължителното здравно осигуряване (BSG, решение от 25 септември 2000 г. - B 1 KR 5/99 R - юрисдикция, Rn. 11; BSG, Решение от 4 април 2006 г. - B 1 KR 12/05 R - юрисдикция, пределен номер 14 с допълнителни препратки; BSG, решение от 30 юни 2009 г. - B 1 KR 19/08 R - юрисдикция, пределен номер 10); само част от обхвата на приложение на раздел 13 (3) SGB V е изключение; Иск за възстановяване на разходи за услуги извън каталога на услугите може да се разглежда само в тесни граници (за това, например, Helbig, в: jurisPK-SGB V, 3-то издание 2016 г., § 13 пределен номер 40 с допълнителни препратки). Това е тясно и окончателно правило за изключение. От формулировката на раздел 13 (3а) SGB V или от правните материали не може да се направи извод, че законодателят е искал да разшири това чрез вмъкване на параграф 3а (така също и Социален съд Дортмунд, решение от 16 юли 2014 г. - S 40 KR 742/14 ER - юрисдикция, Rn. 20; Knispel, SGb 2014, 374 [376]).

Това е особено вярно, ако се вземе предвид, че законодателят се основава на регламента на раздел 15, книга 9 от Кодекса за социално осигуряване (SGB IX) като модел при създаването на раздел 13 (3a) SGB V (печат на Бундестага 17/10488, стр. 32 ). В раздел 15 от книга IX от Социалния кодекс обаче се признава, че стандартът предполага съществуването на право на обезщетения в натура (BSG, решение от 7 май 2013 г. - B 1 KR 12/12 R - юрисдикция, Rn. 9; BSG, решение от 7 май 2013 г. - B 1 KR 53/12 R - юрисдикция, Rn. 9; LSG Баден-Вюртемберг, решение от 22 октомври 2013 г. - L 13 R 2947/12 - юрисдикция, Rn. 28).

(2) Съгласно горното, липосукциите не са обхванати от вземането в натура срещу здравноосигурителните дружества, така че те не могат да бъдат обект на фиктивно одобрение съгласно раздел 13 (3а) изречение 6 SGB V.

2. Тъй като ищецът вече няма претенция за възстановяване на разходи, тя не може да бъде успешна и с молбата си за лихва.

Г. Решението за разноските се основава на раздел 193, параграф 1, точка 1, параграф 4 SGG.

Д. Ревизията не трябваше да бъде допусната, тъй като няма причини за това (вж. § 160, параграф 2 SGG).