Лист за анамнеза на пациента (Център за затлъстяване Niederrhein) - PDF безплатно изтегляне
Лист за анамнеза на пациента (Център за затлъстяване Niederrhein) Фамилия: Име: Адрес: Телефон: Мобилен: Спешен номер: Имейл адрес: Дата на раждане: Възраст: Здравно осигуряване: Осигурителен номер: Височина: Тегло: ИТМ: Талия: Лечение на общопрактикуващ лекар: Дата на първото назначение Консултация за затлъстяване: интервю със семейно положение: неженен/женен/живеещ с партньор Деца колко работни места: работа на пълен работен ден на смени, предимно седнала предимно изправена в момента в отпуск по болест, тъй като болестта в семейството, напр. Диабет, артериосклероза, инсулт, инфаркт: Пушач: колко цигари на ден: спортна активност на седмица (поне 30 минути)? 0 1 2 пъти 2 3 пъти> 3 пъти Спорт: Занимавате ли се? бременност лактация по време на менопауза пациент анамнеза лист adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 стр. 1 от 5
Имали ли сте вече професионални хранителни съвети или терапия? Период/от кого: Водили ли сте някога хранителен дневник? Били ли сте вече на мерки за лечение/рехабилитация? Кога, кога и какъв тип: История на теглото: как се е развило излишното ви тегло с течение на времето? (Бяхте ли вече силен като дете? Имало ли е определени събития, в резултат на които теглото ви се е увеличило и т.н.) Развитие на теглото през последната година? константата е намаляла се е увеличила Информация за съществуващи заболявания Има ли сърдечни заболявания? (напр. ИБС, сърдечни аритмии, артериосклероза), което: медикаменти: има ли високо кръвно налягане?, лекарства от години: прекарали ли сте инсулт/инфаркт? Имате ли захарен диабет? Тип I лекарства тип II/инсулин: Има ли нарушение на липидния метаболизъм? Кое: повишени стойности на холестерола повишени стойности на липидите в кръвта Лекарство: лист за анамнеза на пациента Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 стр. 2 от 5
Имате ли високи нива на пикочна киселина/подагра? Лекарства: Страдате ли от храносмилателни проблеми/киселини (рефлукс)? Кое: Имате ли бъбречни заболявания? Кое: Страдате ли от остеопороза? Кое: Страдате ли от ревматизъм? Кое: Страдате ли от заболяване на щитовидната жлеза? Кое: Имате ли симптоми върху опорно-двигателния апарат (гръб, ханш, колене и др.), който: налице ли е сънна апнея? (нощни паузи в дишането), с дихателна маска Има ли психично заболяване? Кое: Получавате ли психотерапевтично лечение в момента? Други заболявания или лекарства (ако е необходимо, моля, добавете списък с лекарства): Лист за анамнеза на пациента Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 стр. 3 от 5
Има ли алергии? Кое: Информация за хранителните навици Обичате ли да ядете сладко? Колко ястия се ядат на ден? (Малки закуски, плодове, бисквити и др. Също се броят) 2 3 4 5> 5 Закусвате ли?, Причина: Колко топли ястия се ядат? 1 2> 3 Кога? Готвите ли прясно у дома? Не рядко най-вече За колко хора готвите у дома: Има ли хранителни алергии или непоносимост? (напр. цьолиакия/глутен, лактоза, слънце, алергия към ядки) Кои храни изобщо не харесвате? Кои храни особено харесвате (любими храни, ястия, предпочитания) Ядете ли определена диета? (напр. вегетарианска, по религиозни причини) Диета без: Спазвали ли сте преди това някакви диети?, която: Пациент анамнеза лист Център за затлъстяване/KN/0358/002/20.09.2017 стр. 4 от 5
Тогава наддадохте ли над първоначалното си тегло: Кои мазнини/масла се използват? Размазваща мазнина: Мазнина за готвене/салата: Колко пиете през деня? 2 литра Какви напитки се пият? Пиете ли алкохолни напитки, от време на време кои? Вземат ли се хранителни добавки? Който? Каква е мотивацията ви да отслабнете? Каква е вашата цел/какво искате да постигнете? Въпроси, които искате да преместите и все още искате да зададете/място за бележки: Дата/Място Подпис на лист за анамнеза на пациента Център за затлъстяване/KN/0358/002/20.09.2017 стр. 5 от 5