Липидопонижаващи лекарства
Използват се лекарства за понижаване на липидите намаляване на необичайно високото ниво на някои липиди в кръвта (холестерол, триглицериди). Лечението на хиперлипидемии се извършва предимно от оптимизация на начина на живот - адекватна диета и редовна спортна дейност. Добавянето на лекарства може да се направи, когато промените в начина на живот не са достатъчни. Когато обаче холестеролът или триглицеридите са много високи или има други сърдечни рискови фактори, от момента на поставяне на диагнозата могат да се посочат лекарства за понижаване на липидите.
Понижаващите липидите лекарства имат различни механизми на действие, а някои действат, без да се абсорбират от червата. Най-често използваните вещества от този клас са статини (симвастатин, аторвастатин), които значително понижават количеството LDL-холестерол в кръвта ("лош" холестерол). Други фармацевтични продукти включват: ниацин, холестирамин, производни на мастни киселини Омега 3.
Неблагоприятни ефекти Най-често срещаните лекарства за понижаване на липидите са стомашно-чревни разстройства (коремна болка, диария, подуване на корема, гадене). Грейпфрутът и натуралният сок от този плод могат да взаимодействат с усвояването на лекарства за понижаване на липидите.
Класификация
По своята химическа структура и механизъм на действие, понижаващите липидите лекарства принадлежат към следните класове:
• Инхибитори на HMG-coA-редуктазата (статини): аторвастатин, флувастатин, розувастатин, ловастатин, симвастатин
• Селективна чревна абсорбция на абсорбция на холестерол: езетимиб
• Йонообменни смоли (секвестиращи жлъчни киселини): холестирамин, колестипол
• Никотинова киселина (ниацин)
• Фибрати: фенофибрат, гемфиброзил, клофибрат
• Омега 3 производни: етилови естери на Омега 3 мастни киселини, морски съединения на омега 3 полиненаситени мастни киселини
Механизъм на действие
Инхибитори на HMG-coA редуктаза (статини): При чернодробната биосинтеза на холестерол един от ограничаващите етапи е превръщането на 3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А в мевалонат. Този процес се катализира от специфичен ензим, HMG-coA редуктаза, и неговото инхибиране значително ще намали серумния LDL-холестерол и в по-малка степен триглицеридите и апо-В липопротеините.
Селективни инхибитори на чревната абсорбция на холестерол: Новоразработеният клас липидопонижаващи агенти в момента има само един представител на пазара. Това лекарство действа чрез блокиране на протеин, разположен в края на четката на клетките на лигавицата на йеюналната тъкан, отговорен за абсорбирането на холестерола от червата. Поради специфичния механизъм на действие, езетимиб и статини имат адитивни ефекти и могат да се използват заедно в терапията.
Йонообменни смоли (Секвестранти на жлъчните киселини): Тези лекарства се комбинират с жлъчните киселини, изхвърлени в дванадесетопръстника, така че образуват не абсорбиращи се комплекси, които се елиминират в изпражненията. По този начин се намалява ентерохепаталното преминаване на жлъчните киселини и се стимулира превръщането на холестерола в жлъчни киселини.
Никотинова киселина: Известен също като ниацин и витамин В3, никотиновата киселина понижава кръвната концентрация на общия холестерол, ако се дава в големи дози (няколко грама на ден). Механизмът, по който ниацинът намалява LDL-холестерола, триглицеридите и липопротеина А, е не напълно известен. Подозира се стимулиране на липопротеин липазната активност или инхибиране на освобождаването на свободни мастни киселини от мастната тъкан.
фибрати: Те инхибират синтеза на чернодробни триглицериди, като въздействат върху PPAR-алфа рецептора и липопротеин липазата. В същото време те увеличават в малка степен плазмената концентрация на HDL-холестерол. Тъй като фибратите стимулират усвояването и метаболизма на плазмения VLDL-холестерол, повишаване на LDL-холестерола може да се наблюдава при пациенти с много високи нива на триглицеридите.
Омега 3 полиненаситени производни на мастните киселини: Те намаляват синтеза на VLDL-триглицериди в черния дроб и стимулират елиминирането на триглицеридите от плазмата. Има няколко хипотези по отношение на начина на действие: стимулиране на липопротеинова липаза, ускорено разграждане на апо-В, инхибиране на ензима фосфохидролаза, участващи в синтеза на триглицериди. За да има тези ефекти върху липидния профил, е необходима висока доза полиненаситени мастни киселини Омега 3 (2-4 грама на ден), значително по-висока от тази, която обикновено се среща при здравословна диета. [1, 3, 4, 5]
фармакокинетика
Липидопонижаващи лекарства се прилага през устата и се абсорбират в различни концентрации или са предназначени да действат директно в храносмилателния тракт.
статини те се абсорбират бързо от стомашно-чревния тракт и достигат максималната си плазмена концентрация в рамките на около 4 часа след поглъщане. Бионаличността на тези лекарства обикновено е ниска, вероятно поради силния ефект на първото чернодробно пасаж, но изглежда не намалява тяхната ефективност. Времето на деня, когато се прилага, е важно за ефективността на фармацевтичните агенти с кратък полуживот (флуастатин, церивастатин), който за предпочитане се прилага вечер. Метаболизмът на инхибиторите на HMG-coA редуктазата е предимно чернодробен в системата цитохром PP450 (ензим CYP3A4). Тяхното елиминиране се извършва главно чрез жлъчката и чернодробната дисфункция повишава токсичността на активните вещества от този клас, с изключение на розувастатин.
езетимиб се метаболизира в червата и черния дроб чрез глюкурониране и това ново съединение навлиза в ентерохепаталната верига, имайки полуживот приблизително 24 часа. Неговият метаболизъм е до голяма степен извън системата на цитохром Р450. Повечето от активното вещество се елиминират през стомашно-чревния тракт, а 10% се елиминират чрез бъбреците.
Йонообменни смоли те са неразтворими във вода и не се хидролизират ензимно и се абсорбират от чревния тракт. Те се отстраняват ентерално.
Прилагани с храна, ниациновите препарати се абсорбират в съотношение 60-70%. Никотиновата киселина се метаболизира в черния дроб и се екскретира с урината в съотношение 60-90%.
Чревна абсорбция на фибрати различно е: фенофибрат се абсорбира в по-големи количества, когато се прилага с храна, а гемфибризол, когато се приема половин час преди хранене. Тези вещества циркулират 99%, свързани с плазмените протеини, метаболизират се от черния дроб и се елиминират главно от бъбреците. [3, 6, 7, 8]
индикации
• Статини: фамилна хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, смесена дислипидемия, първична дисбеталипопротеинемия, първична хиперхолестеролемия, първична и вторична профилактика на коронарни и сърдечно-съдови събития, съответно
• Селективна чревна абсорбция на абсорбция на холестерол: първична хиперхолестеролемия (самостоятелно или в комбинация със статини), хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия, хомозиготна ситостеролемия
• Йонообменни смоли: първична хиперхолестеролемия (адювантно лечение), сърбеж, причинен от частична жлъчна обструкция (холестирамин)
• Никотинова киселина (ниацин): хиперхолестеролемия, хиперлипидемия тип IV, V, пелагра
• Фибрати: хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия
• Производни на омега 3: хипертриглицеридемия (адювантно лечение)
Като цяло при лечението на дислипидемии, в зависимост от техния вид и тежест, могат да се използват следните:
• Полигенна или фамилна хиперхолестеролемия с нормални стойности на HDL-холестерол и триглицериди: статини, йонообменни смоли или ниацин
• Полигенна хиперхолестеролемия с нисък HDL: статини или ниацин
• Смесена хиперлипемия при пациенти без диабет: статини, фибрати или ниацин
• Смесена хиперлипемия при пациенти с диабет: статини или ниацин [3]
Противопоказания и предпазни мерки
Противопоказанията за лечение с понижаващи липидите лекарства са специфични за всеки фармацевтичен клас и за всеки отделен препарат. Като цяло, Това са:
• Свръхчувствителност към едно от съединенията
• Чернодробна дисфункция
• Бъбречна дисфункция
• Бременност или кърмене
Йонообменни смоли са абсолютно противопоказани при пациенти с триглицериди над 400 mg/dl. Холестираминът също е противопоказан при пълна жлъчна обструкция.
ниацин той е противопоказан при пептична язва и подагра с тежки прояви. Изисква повишено внимание, когато се прилага на пациенти с диабет или хиперурикемия.
Омега 3 мастни киселини от морски произход са противопоказани при хора с алергии към риба или миди. В случай на диабетици е необходим строг гликемичен контрол, тъй като тези препарати могат да повишат кръвната захар. [2, 3, 9]
Неблагоприятни ефекти
Понижаващите липидите лекарства могат да имат много странични ефекти. Консултирайте се с листовката на всеки продукт и попитайте Вашия лекар, когато забележите нов симптом след започване на лечението.
Неблагоприятни ефекти на понижаващите липидите агенти могат да бъдат:
• Алергични реакции
• Диария
• Запек
• Диспепсия
• Стомашна болка и/или ранна пълнота
• Гадене, повръщане
• Метеоризъм
• Умора
• Мускулни или ставни болки
• Главоболие
• Сърдечни аритмии
• Сърбеж
• Зачервяване, внезапна топлина
Бременност и кърмене
статини са противопоказани по време на бременност и кърмене. Няма достатъчно проучвания при хора върху употребата им през тези периоди, но фетални аномалии са наблюдавани при експерименти с животни.
Теоретично администрация йонообменни смоли по време на кърмене може да причини лошо усвояване на витамини, необходими на майката и да промени качеството на млякото. Няма данни за употребата им по време на бременност; Теоретично са безопасни, тъй като не се усвояват системно.
Има малко данни за употребата фибрати, хезитимиб или никотинова киселина по време на бременност. Въпреки това, няколко проучвания върху животни предполагат значителен тератогенен риск. [3, 10]
взаимодействия
статини метаболизирани в цитохром P450 взаимодействат с други лекарства, метаболизирани от същия ензим, включително циклоспорин, някои противогъбични вещества (азоли), макролидни антибиотици, протеазни инхибитори, амиодарон, верапамил. Комбинирането на статини с големи количества сок от грейпфрут, някои фибрати или никотинова киселина увеличава риска от миопатия като неблагоприятен ефект.
Йонообменни смоли може да намали концентрацията на други лекарства, като ги секвестира в червата и предотврати абсорбцията. Взаимодейства с: антикоагуланти, микофенолат мофетил, верапамил, аналози на щитовидната жлеза, фуроземид, пропранолол, тетрациклини. Следователно лекарството се прилага на разстояние от дозата на понижаващите липидите лекарства от този клас. В същото време могат да се появят различни хиповитаминози (фолиева киселина, A, D, E, K) по време на лечение със секвестиращи жлъчни киселини.
Никотинова киселина може да утаи постурална хипотония, когато се комбинира с вазодилататори или адренергични блокери. Пиенето на алкохол или топли напитки в близко бъдеще ниацин стимулира странични ефекти - сърбеж или зачервяване на лицето.
фибрати може да измести антикоагулантите от плазмените протеини, като пречи на антикоагулантното лечение и увеличава риска от тромбоза. В същото време те намаляват синтеза на зависими от витамин К фактори на коагулация. Използването на имуносупресори в комбинация с фибрати трябва да се извършва с голямо внимание, тъй като рискът от нефротоксичност се увеличава значително.
Производни на Омега 3 може да стимулира ефекта на антикоагуланти и антитромбоцитни средства, включително аспирин, и може да създаде риск от кървене. Полезно взаимодействие е намаляването на нефротоксичността на циклоспорин, а проучване при животни показва намаляване на честотата на пептична язва поради хронично лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства. [2, 3, 11]