Липидни разстройства Панелът на САЩ вижда „липса на доказателства“ за скрининг
Четвъртък, 11 август 2016 г.
Роквил - За разлика от други експертни органи, Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF), която съветва правителството на САЩ по въпросите на превенцията на заболявания, не вижда достатъчно доказателства за скрининг на деца и юноши на възраст под 20 години за нарушения на липидния метаболизъм. Препоръките и два доклада за фамилна хиперхолестеролемия и мултифакторна дислипидемия бяха публикувани в американското медицинско списание (JAMA 2016; 316: 625-655).
Около един на 500 души от европейски произход има дефект в гена за LDL рецептора, което води до значително повишаване на LDL холестерола в детска и юношеска възраст. Тази фамилна хиперхолестеролемия е признат рисков фактор за ускорена атеросклероза, която в зряла възраст благоприятства ранен инфаркт. Все по-голям брой деца и юноши, които имат висок LDL холестерол поради нездравословна диета, също са изложени на риск. През повечето време стойностите на триглицеридите също се повишават в смисъл на мултифакторна дислипидемия.
Поради това повечето специализирани комисии препоръчват скрининг и, ако се открият повишени нива на холестерол, също трябва да се проведе лечение. Американската сърдечна асоциация публикува насоки за това през 2007 г. Националният институт за сърце, бял дроб и кръв за последно се обяви за скрининг и - след диетични тестове - за терапия. В Германия работната група за детски метаболитни нарушения на Германското дружество по педиатрия и юношеска медицина издаде насоки за тест за холестерол за U9. И трите тела са убедени, че ранната диагностика и лечение на хиперлипидемия при деца и юноши намалява риска от дългосрочно увреждане.
Според USPSTF обаче няма надеждни доказателства за това. Според Паула Лозано от Group Health Research Institute в Сиатъл и колеги, универсалният скрининг преди 20-годишна възраст би довел до 1,3 до 4,8 диагнози на 1000 души. Според доклада за доказателства също няма съмнение, че лечението със статини (вероятно подсилено от езетимиб) може да понижи LDL холестерола при деца и юноши. Свързващите вещества за жлъчните киселини също бяха, но по-малко ефективни.
Но дали тази ранна терапия забавя развитието на атеросклероза по-често от започването на лечение в зряла възраст, не е доказано, според Лозано. Единствените доказателства идват от рандомизирано клинично изпитване от Холандия, което е лекувало деца и юноши с правастатин и е успяло да предотврати увеличаването на дебелината на интима-медиите на каротидната артерия през първите две години. За USPSTF обаче това не е достатъчно, за да отговори на въпроса дали ранното лечение предотвратява окончателното увреждане на атеросклерозата. Дори ако USPSTF не намери никакви индикации, че ранното стартиране вреди на децата и юношите, доказателствата се оценяват с „I“ (за недостатъчно, т.е. недостатъчно).
Доказателствата за мултифакторна дислипидемия са още по-несигурни. Според различни проучвания между 4,8 и 12,3% от децата и юношите днес имат нива на триглицериди над 200 mg/dl, въпреки че разпространението може да бъде по-високо при юноши с наднормено тегло и затлъстяване. Едно проучване, Диетично интервенционно проучване при деца (DISC), показва, че интензивното консултиране с диета може да понижи нивата на триглицеридите.
Ефектът обаче отново "изчезна" след пет години, така че това проучване, според Лозано, не може да бъде цитирано като доказателство за дългосрочните ползи от интервенция в начина на живот. В допълнение, дългосрочно наблюдателно проучване не открива доказателства, че повишените нива на триглицеридите в юношеството и ранната зряла възраст наистина влияят на риска от смърт на 55-годишна възраст. И тук USPSTF оценява доказателствата за скрининг и лечение с ниво на доказателство „I“.
Тази оценка съответства на строгите критерии на USPSTF, който изисква полза, доказана от рандомизирани проучвания за препоръка, която след това е свързана с възможни рискове и странични ефекти.
Стивън Даниелс от Медицинския факултет на Университета в Колорадо в Аврора вярва, че тези критерии, които са разработени за скринингови прегледи в по-напреднала възраст, са твърде висока степен за пациентите в детска и юношеска възраст, които виждат полза за скрининга и са в JAMA Pediatrics (2016; doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2315) задава въпроса защо USPSTF стигна до различна оценка на затлъстяването, въпреки че и там липсват доказателства от рандомизирани проучвания, според които диетата би предотвратила децата и юношите от сърдечно-съдови заболявания в дългосрочен план. Предпазва болестите.
Самюел Лидинг от кардиологичния център на Nemours в Уилмингтън препоръчва USPSTF в JAMA Cardiology (2016; doi: 10.1001/jamacardio.2016.2871) да използва повече епидемиологични критерии, сравними с тези, с които главният хирург е оценил рисковете от пасивното пушене. Илейн Урбина от Медицинския център за детска болница в Синсинати смята (JAMA 2016; 316: 589-591), че скринингът, който търси заболяване, което е значително по-често от фенилкетонурията, за което отдавна е признат скрининг, е напълно подходящ.