Лимфом; Университетска болница в Улм

Терминът "злокачествен лимфом" обхваща група от злокачествени заболявания, при които има бърза и неконтролирана пролиферация на клетки в лимфната система. Лимфната система обикновено служи за предпазване от патогени и се намира в лимфните възли, но също и в далака, сливиците, костния мозък и много други органи. В много случаи подуването на лимфен възел е типичната проява на това заболяване, но понякога тези заболявания могат да се появят и в други органи (като мозъка, кожата или червата).

Злокачествените лимфоми не са еднаква група заболявания. Има поне 50 подвида. Съществува актуална класификация на Световната здравна организация (СЗО), но тя постоянно се актуализира и разширява. По-долу са дефинирани трите най-важни групи лимфоми, някои от които се различават значително по отношение на лечението и прогнозата.

Болест на Ходжкин
лениви (или нискокачествени) неходжкинови лимфоми, особено така наречения фоликуларен лимфом
агресивни неходжкинови лимфоми, включително преди всичко това, което е известно като дифузен едроклетъчен лимфом.

Честота и възраст на настъпване

Злокачествените лимфоми са редки в сравнение с така наречените солидни тумори (като рак на белия дроб или рак на гърдата). През последните 10 до 15 години обаче се наблюдава увеличаване на заболеваемостта. Възрастта на появата е различна за различните видове лимфоми. Повечето пациенти с индолентен лимфом са на възраст над 60 години. С агресивен лимфом има много пациенти, които са значително по-млади. Болестта на Ходжкин също обикновено се среща при млади хора (на възраст 20-40 години), но има втори връх при пациенти на възраст над 60 години.

Причини и рискови фактори

В повечето случаи причината за злокачествения лимфом не е ясна. Обикновено няма фамилно натрупване, т.е. болестта не е наследствена. Токсините в околната среда и радиоактивното излъчване могат да играят роля, в много случаи е трудно да се докаже причинно-следствена връзка.

При малка група лимфоми обаче има индикации за причината. Например вирусът на Epstein-Barr играе роля при лимфоми, които се появяват при пациенти, които имат намалена имунна система поради ХИВ инфекция или след трансплантация. Други вируси като хепатит С вирус, така нареченият херпес вирус, свързан със сарком на Капоши, или вирусът HTLV също са идентифицирани като причинители на много редки видове лимфоми. Възпалението на стомаха, причинено от бактерия (Helicobacter pylori), играе важна роля при стомашния лимфом с нисък клас. Тези открития се използват частично за терапия: в някои случаи само антибиотична терапия (за стомашен лимфом) или вирусна терапия може да доведе до подобрение или дори до излекуване на заболяването.

Признаци на заболяване

Подуването на лимфен възел на врата, подмишниците или слабините е най-честият симптом, поради което пациентите с лимфом за първи път посещават лекар. Често уголемяване на лимфните възли или увеличаване на далака се открива в корема като случайна находка по време на ултразвуково изследване или в гръдния кош като случайна находка по време на рентгеново изследване на белите дробове. Тъй като обаче по принцип всеки друг орган може да бъде засегнат, понякога на преден план могат да бъдат напълно различни оплаквания, напр. Припадъци в случай на лимфом на мозъка или фрактури в случай на костен лимфом или обриви в случай на кожен лимфом.

Пациентите с нискостепенен лимфом обикновено се чувстват добре; болестта често се открива повече или по-малко случайно. В случай на агресивен лимфом или болест на Ходжкин, често се появяват общи симптоми, които в медицината се наричат „симптоми на В“. Пациентите често са уморени и изтощени, губят много тегло, въпреки че се хранят нормално, имат обилно нощно изпотяване, което изисква смяна на нощница или на всички завивки, или треска без данни за инфекция.

Разследвания

Диагнозата злокачествен лимфом е предизвикателна поради многото подвидове, непрекъснато променящата се класификация и понякога трудната диференциация от доброкачествените заболявания. Предпоставката обикновено е отстраняване на тъкан (биопсия) от лимфен възел или друг орган. Тази тъкан обикновено се препраща автоматично до един от общо шест референтни патолога в Германия (в университетите в Кил, Любек, Берлин, Франкфурт, Вюрцбург или Улм), където диагнозата се поставя с помощта на най-новите открития, а в някои случаи и сложни методи. Такава референтна хистология е задължителна предпоставка за по-нататъшна терапия.

След като диагнозата злокачествен лимфом е потвърдена, се провеждат така наречените поетапни изследвания, за да се определи до каква степен лимфомът се е разпространил в тялото. Обхватът на изследванията зависи в голяма степен от вида на заболяването (бездействащо или агресивно) и терапевтичните последици. Това обикновено включва разговор с лекаря и подробен физически преглед, рентгенова снимка на белите дробове и сонография на горната част на корема. КТ на гръдния кош и корема и пункция на костния мозък често следват при заболявания, при които се планира силна химиотерапия. В някои случаи са необходими допълнителни допълнителни изследвания, напр. сцинтиграфия на костите, пункция на течността на гръбначния мозък, отражение на стомаха и червата или т. нар. PET изследване.

Класификация и постановка

Днес злокачествените лимфоми се класифицират според външния им вид на тъканите (хистология), според състава на повърхностните протеини (имунохистохимия), според генетичните и молекулярно-генетичните аспекти и според клиничните аспекти. Международната класификация се предоставя от Световната здравна организация (СЗО) и се ревизира на редовни интервали. Разделянето на злокачествени лимфоми е много сложно: диференцирани са повече от 50 форми с други подвидове.

За да се опростят нещата обаче, е достатъчно разделянето на лимфома на Ходжкин, нискостепенните и високостепенните неходжкинови лимфоми. Следващата глава ("Опция за лечение") също е подразделена на тази основа.

В повечето случаи постановката се основава на така наречената класификация на Ан-Арбор, която прави разлика между четири различни етапа. В етап 1 се включва локализация на лимфните възли. На етап 2, няколко лимфни възли са ангажирани от едната страна на диафрагмата. В етап 3 участват лимфни възли от двете страни на диафрагмата. Етап 4 описва дифузно засягане на органи (напр. Когато костният мозък също е засегнат). Добавката "В" показва наличието на симптоми като треска, нощно изпотяване и загуба на тегло; добавката „А“ показва липсата на тези симптоми. Добавката "Е" показва заразяване на лимфома извън лимфните възли (напр. Стомах, бели дробове, кожа, тестиси).

Възможности за лечение

Подобно на различните заболявания, има големи разлики в лечението на злокачествен лимфом. Общото между всички неходжкинови лимфоми е, че те са системни заболявания, т.е. операция на лимфен възел няма смисъл, тъй като лимфните клетки се разпространяват бързо в тялото и продължават да растат другаде. Лъчетерапията сама по себе си също обикновено не е полезна. Следователно химиотерапията е най-важната мярка, но тя е адаптирана към заболяването, възрастта и общото състояние на пациента. Следователно има варианти, вариращи от лека химиотерапия (напр. Таблетки, които се приемат у дома) до много интензивни процедури (напр. Химиотерапия с високи дози, при която така наречените кръвни стволови клетки предварително се събират от пациента, замразяват се и се дават отново, за да може костният мозък да се възстанови бързо е).

Възможностите за терапия за трите най-често срещани групи (вж. По-горе) са разгледани по-долу.

1. Болест на Ходжкин

Ако заболяването се повтори, при много пациенти с висока доза химиотерапия с трансплантация на стволови клетки може да се постигне дългосрочна ремисия. През 2014 г. беше одобрено лекарството брентуксимаб ведотин, антитяло, съчетано с химиотерапевтично средство, което може да постигне много високи нива на ремисия. Това антитяло е насочено срещу протеина CD30, който се намира във всички клетки на Ходжкин. Това води до факта, че химиотерапевтичният агент, свързан с антитялото, се въвежда директно в клетката. Брентуксимаб ведотин се използва при рецидиви след автоложна трансплантация или при пациенти, които не могат да бъдат автоложни. В настоящите протоколи от проучването употребата на брентуксимаб ведотин също се тества в по-ранни терапевтични линии. В края на 2016 г. се очаква одобрение на имунологично ефективно антитяло nivolumab за пациенти с недостатъчност на brentuximab vedotin. С това антитяло имунологичният "защитен щит" на раковата клетка се повдига, за да може раковата клетка да бъде атакувана от собствените защитни сили на организма.

2. нискокачествени неходжкинови лимфоми

Само при малък брой пациенти с локализиран стадий се правят опити за постигане на излекуване чрез ранна лъчетерапия.

Ако има рецидив, друга химиотерапия води до ремисия. За млади пациенти с ранен рецидив обаче трябва да се обсъди и възможността за висока доза химиотерапия с трансплантация на стволови клетки. С този метод на интензивна терапия обикновено може да се постигне по-дълъг отговор, отколкото при "нормална" химиотерапия, особено ако последната терапия е помогнала за по-малко от 2 години.

От 2014 г. за първи път има възможност и за чисто орална (таблетна) терапия с иделализиб. Това вещество инхибира важен сигнален път в туморната клетка. Това вещество може да се използва само ако предишната химиотерапия и терапия с антитела са отговорили за по-малко от 6 месеца. Въпреки формата на таблетките, иделализиб има доста странични ефекти, като диария или пневмония.

Като цяло има множество терапевтични подходи за фоликуларен лимфом, за заболяване, което често има дълги фази без терапия. Вероятността за оцеляване се е увеличила значително през последното десетилетие. Много пациенти не умират „от лимфома“, а „с лимфома“ от други типични за възрастта заболявания.

3. Силно злокачествени неходжкинови лимфоми

В случай на силно злокачествени лимфоми, подобни на болестта на Ходжкин, се прави опит за постигане на трайна ремисия и, ако е възможно, излекуване чрез бърза, интензивна терапия. Химиотерапията, базирана на така наречената схема CHOP, е стандартна от над 30 години (всяка буква е съкращение на различни вещества: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон). Тази химиотерапия се комбинира с антителата ритуксимаб в продължение на няколко години (вж. Глава за нискостепенен лимфом). Обикновено се прилагат 6-8 цикъла от тази R-CHOP терапия. В някои случаи е полезно и локалното след облъчване, например ако лимфният възел е бил особено голям в началото на терапията или ако са засегнати органи, различни от лимфни възли.

За пациенти с повишен риск от рецидив (това може да се определи с помощта на рисков рейтинг с 5 прости клинични параметъра), обикновено е възможна малко по-интензивна терапия. В Германия режимът CHOP се допълва от етопозид и се дават общо 8 цикъла на всеки 14 дни.

В случай на рецидив, висока доза химиотерапия с трансплантация на стволови клетки на техните собствени стволови клетки се разглежда предимно при млади пациенти. Ако болестта не реагира на първата терапия или ако рецидивира през първата година, трансплантацията на стволови клетки от сродни или непознати донори е експериментална, но въпреки това разумна мярка.

Други комбинации от химиотерапия, понякога също локално облъчване, обикновено се обмислят при по-възрастни пациенти. Въпреки това шансовете за възстановяване с първия или втория рецидив са все по-лоши.

Като цяло агресивните неходжкинови лимфоми, които не могат да бъдат излекувани успешно с първоначална химиотерапия, често са много трудни за лечение. Ето защо ние предлагаме новаторски нови концепции за изследване за тази индикация.

4. Други неходжкинови лимфоми

Поради повече от 50 различни под-форми и поради различните локализации (мозък, стомах и др.), Има терапевтични протоколи в специални ситуации, които се отклоняват от описаните по-горе опции. Не е възможно да се опишат всички в този кратък раздел.

Така нареченият мантийно-клетъчен лимфом например има специално положение. Дълго време се смяташе, че това е нискостепенен лимфом, основан на микроскопското изображение. Тогава се оказа, че прогнозата на това заболяване при конвенционална терапия е особено лоша. Поради тази причина на млади пациенти се препоръчва висока доза химиотерапия с трансплантация на стволови клетки. Комбинацията от моноклонално антитяло ритуксимаб и конвенционална химиотерапия (R-CHOP или R-бендамустин) има смисъл за пациенти в напреднала възраст или пациенти, за които такава терапия не е опция.