Лекарствени взаимодействия, които не бива да се подценяват; Страница 2 от 2; Списание Гален
В наши дни полимедицината е все по-често срещано явление. По този начин вероятността от едновременно приложение на няколко лекарства е значително увеличена. Въпреки че някои комбинации са полезни или, в най-лошия случай, безвредни, има изключително опасни лекарствени взаимодействия. Ефектите им могат да стигнат до промяна на жизненоважни процеси в организма и дори смърт. Понякога тежките реакции към тези взаимодействия възникват неочаквано, друг път, макар и известни, те се подценяват.
Ключови думи: полимедицина, лекарствени взаимодействия, тяло
В наши дни полифармацията е все по-често срещано явление. По този начин вероятността за едновременно приложение на няколко лекарствени вещества е значително по-висока. Някои комбинации са полезни или, в най-лошия случай, безвредни, но някои лекарствени взаимодействия могат да бъдат изключително опасни. Техните ефекти могат да причинят увреждане на жизнените процеси от тялото и дори смърт. В някои случаи тежките реакции на тези взаимодействия възникват неочаквано, при други обстоятелства, въпреки че са известни, те също са подценени.
Ключови думи: полифармация, лекарствени взаимодействия, организъм
Съдържание на статията
Лекарствените взаимодействия (DDI) водят до промени в очаквания ефект на фармацевтичен препарат в резултат на едновременно приложение на определени лекарства или вещества. Това явление възниква на фона на промяна на начина на усвояване или метаболизма на лекарствата в организма. Едновременното присъствие на няколко лекарствени агента може да промени продължителността на времето, в което те остават в кръвообращението и се елиминират от тялото. Най-често последиците от DDI са да повишат токсичността на лекарствата и да намалят, докато не бъдат отменени, терапевтичния ефект на приложеното лекарство.
Тъй като специфични тестове in vitro и in vivo, които предхождат одобрението за пускане на пазара на даден лекарствен продукт, също вземат предвид такива ситуации, повечето възможни взаимодействия са посочени в проспектите на производителя. Не могат обаче да се очакват всички лекарствени комбинации или техните неблагоприятни ефекти върху всеки пациент. Това е една от основните причини, поради които лекарствените взаимодействия са причина за много сериозни странични ефекти и, за съжаление, повече смъртни случаи.
„Лекарствените взаимодействия са често срещан проблем по време на лечението с наркотици. Това води до значителен брой хоспитализации в резултат на тежките медицински проблеми, които те причиняват, и дори до фатални странични ефекти. Лекарствените взаимодействия също могат частично или напълно да премахнат ефективността на лечението. (...) Няколко препарата са изтеглени от пазара поради способността им да генерират DDI, която е открита едва след пускането на пазара. Следователно, потенциалът за лекарствено взаимодействие трябва да се има предвид при оценката на съотношението риск-полза на всяко лекарство (...) ", подчертава Европейската агенция по лекарствата (EMA) в Насоките за разследване на лекарствените взаимодействия [1].
Заедно с EMA, институции като Администрацията по храните и лекарствата или Агенцията за фармацевтични и медицински изделия на Япония отправят постоянни препоръки, чрез специализирани ръководства, относно различни методологии за оценка на потенциални DDI или стратегии за управление на пациентите. Предпазните мерки срещу рисковете, свързани с DDI, се оправдават още веднъж от факта, че много опасни комбинации се дават от фармацевтични препарати срещу заболявания с висока честота сред населението. Случаят е и с асоциации като нестероидни антихипертензивно-противовъзпалителни средства, варфарин-ацетаминофен или инхибитори на протонната помпа-тиреоидни хормони.
Антихипертензивни средства - нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
НСПВС несъмнено принадлежат към най-широко използвания клас лекарствени вещества. Въпреки че обикновено се понасят добре, при някои пациенти нестероидните противовъзпалителни лекарства могат да причинят нежелани реакции със значителни последици. Например, повишаването на кръвното налягане (BP), благоприятствано от някои НСПВС, без значение при нормален човек, не е пренебрежимо в случай на хипертоник. Този ефект на НСПВС, известен от няколко десетилетия, се обяснява с блокиращото действие на циклооксигеназните изоензими COX-1 и COX-2 и, по подразбиране, чрез синтеза на простагландини.
Анализирайки този механизъм в контролно проучване, група хърватски специалисти отбелязва: „Изоензимът COX-1 е постоянно активен в много структури на тялото, регулирайки нормалната тъканна дейност, докато изоензимът COX-2 се стимулира от процесите на възпаление и инфекция, както и болка. Тяхното инхибиране води до намалено производство на простагландин в съдовия ендотел, без да променя синтеза на TxA2 (тромбоксан А2) в тромбоцитите, което предразполага към вазоконстрикция, тромбоза и ендотелни лезии. Освен това всички НСПВС възпрепятстват физиологичния синтез на простагландини в бъбреците, което води до задържане на течности и локална вазоконстрикция. “[2].
Рисковете от НСПВС при хипертониците се удвояват от факта, че тези препарати могат да имат лекарствени взаимодействия с някои от лекарствата, предписани за борба с високото кръвно налягане. Хърватски изследователи са се опитали да определят кои НСПВС са по-склонни да дадат DDI с антихипертензивни лекарства и кои антихипертензивни агенти са по-повлияни. Клиничното проучване включва 88 пациенти с хипертония на възраст над 55 години. Всички са били на антихипертензивно лечение и 49 от тях също са използвали нестероидни противовъзпалителни лекарства за остеоартрит. По време на тримесечното проучване два антихипертензивни средства - лизиноприл/хидрохлоротиазид и амлодипин - бяха сравнени с три НСПВС: ибупрофен, ацетаминофен и пироксикам.
Резултатите показват, че пироксикам и ибупрофен оказват значително влияние върху ефектите на антихипертензивното лекарство, докато влиянието на ацетаминофен е почти нулево. В същото време беше установено, че формулата лизиноприл/хидрохлоротиазид е много по-засегната от това взаимодействие, отколкото амлодипин. „(...) При пациенти, лекувани с лизиноприл/хидрохлоротиазид и едновременно с ибупрофен или пироксикам, терапевтичната ефикасност е почти наполовина! Повишаването на кръвното налягане от НСПВС вероятно зависи от дозата, както е установено при аспирина: при ниски дози от 100 mg на ден противовъзпалителните средства не пречат на контрола на хипертонията, докато при дози от 300 mg на ден те имаше намеса ", обясняват авторите на изследването. От друга страна, те също така отбелязват, че пациентите, най-изложени на рисковете от това взаимодействие, са тези с високо ниво на кръвното налягане.
Друго проучване, което обръща внимание на последиците от свързването на НСПВС с антихипертензивни средства, се отнася до възрастните хора, които също приемат ибупрофен [3]. По този начин, според рандомизирано, двойно-сляпо проучване при 25 пациенти на възраст над 60 години, чиято хипертония се контролира с хидрохлоротиазид, е установено значително увеличение на АН при дози от 1800 mg ибупрофен. на ден. Средните систолични стойности на АН са били между 143,8 ± 21,0 mmHg в групата, лекувана с ибупрофен, в сравнение с групата на плацебо, където средната АН е била 139,6 ± 15,9 mmHg. "Ние заключаваме, че 1800 mg на ден ибупрофен причинява значително увеличение на систоличния АН при пациенти в напреднала възраст с хипертония, лекувани с хидрохлоротиазид. Лечението с НСПВС може да има отрицателно въздействие върху контрола на високото кръвно налягане при пациенти в напреднала възраст ", подчертават изследователите, участвали в това проучване.
Трябва да се отбележи, че въпреки че почти всички антихипертензивни лекарства губят част от своята ефективност в комбинация с препарати от клас НСПВС, блокерите на калциевите канали са изключение. Следователно те са добра алтернатива за пациенти с хипертония, които също се нуждаят от лечение с аналгетици и противовъзпалителни лекарства. .
Варфарин - ацетаминофен
Варфарин е антикоагулант, който действа чрез инхибиране на синтеза на витамин К-зависими фактори на кръвосъсирването. Неговите показания включват профилактика и/или лечение на състояния като венозна тромбоза, белодробна емболия или предсърдно мъждене с емболия. Варфарин може да се използва и като допълнение в профилактиката на системна емболия след миокарден инфаркт и като родентицид [4].
В случая на варфарин рискът от лекарствени взаимодействия е сред най-високите. Следователно, пациентите, предписващи варфаринови препарати, трябва да бъдат внимателно наблюдавани не само за техния антикоагулантен ефект, но и за допълнителните лекарства, прилагани по време на лечението.
Сред много вероятните лекарствени взаимодействия, но също и с висока степен на риск, е това с ацетаминофен. Ацетаминофенът, производно на ацетанилида, се превърна в най-широко използваното антипиретично и аналгетично средство. По-добре поносим от ацетилсалициловата киселина и ибупрофена, той е част от стотици лекарства без рецепта (OTC).
Използван по време на лечение с варфарин, ацетаминофенът усилва ефектите си чрез механизъм, който все още не е изяснен напълно. Въпреки че тази комбинация е много често и наблюдението често се счита за достатъчно, последиците са в някои случаи тежки, особено при дози над средните и при продължително приложение. По този начин редица проучвания показват, че стойностите на INR (международно нормализирано съотношение) и PT (протромбиново време) се променят тревожно. Физиологично средната стойност на INR е 1, с оптимален диапазон от 0,8-1,2. Когато определянето на INR има за цел да оцени ефекта от антикоагулантната терапия, при профилактичното лечение целевият интервал е 2-3, а при терапевтичния 2,5-4.
В същата цитирана статия са представени резултатите от важно ретроспективно проучване: "Неблагоприятно взаимодействие на варфарин и парацетамол: доказателства от следкланично проучване", публикувано през 2010 г. в European Journal of Clinical Pharmacology. Според изследователите, провели проучването, е установена връзка между приложението на варфарин с други лекарства и фаталното кървене. По този начин една трета от 328 пациенти, приемащи варфарин по време на смъртта, са били изложени на риск от DDI, а ацетаминофенът е най-често срещаното комбинирано лекарство (50%). „Едновременната употреба на ацетаминофен и варфарин е свързана с повишен риск от фатално кървене между 4,6 и 2,7 пъти, в сравнение с индивидуалната употреба само на едно от тези две лекарства“, посочват експертите. В този контекст по-честите тестове на стойността на INR стават повече от подходящи при пациенти, лекувани с варфарин, които също трябва да използват ацетаминофен.
Тиреоидни хормони - инхибитори на протонната помпа (ИПП)
Дисбалансът на хормоните на щитовидната жлеза - тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) - застрашава множество метаболитни процеси в организма. В същото време промяната в нивото на TSH, хормон с ключова роля в механизма на регулиране на хормоните на щитовидната жлеза, има отрицателни последици за правилното функциониране на щитовидната жлеза. При хора с нарушения на щитовидната жлеза правилната доза хормонозаместителни лекарства зависи не само от определянето на оптималната доза, но и от избягването на онези фактори, които могат да повлияят на ефективността на лечението.
Абсорбцията и метаболизмът на хормоните на щитовидната жлеза могат да бъдат драматично повлияни от едновременното присъствие на някои фармацевтични препарати, съдържащи например инхибитори на желязо, калций, естроген или протонна помпа.
Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са лекарствени средства със способността да инхибират молекулярния механизъм на образуването на солна киселина в стомаха. Силно ефективни при определени стомашни състояния, ИПП имат и нежелани ефекти като променени нива на TSH и абсорбция на левотироксин (LT4). Най-вероятното влияние на агентите от тип PPI се дължи на ефекта от увеличаване на стомашното рН, което намалява разтварянето на таблетките левотироксин.
Едно от референтните проучвания, което разглежда ефектите от взаимодействието на щитовидния хормон-PPI, включва пациенти с хипотиреоидизъм, лекувани с левотироксин, но също и с лансопразол [6]. В тази връзка бяха събрани данни от медицински записи, направени в продължение на почти три години (декември 2002 г. - август 2005 г.) в болничния център Куинс. Пациенти, които са получавали дневни дози от поне 25 mcg LT4, са били допуснати до проучването. От наблюдаваните 92 пациенти 37 са получавали заместителна терапия с LT4 в продължение на поне шест месеца. При тези пациенти впоследствие е започнато лечение с PPI (в случая лансопразол). Нивата на TSH се наблюдават преди PPI терапията и поне два месеца след започването й. Пациентите от контролната група, 55 години, също са имали анамнеза за хипотиреоидизъм и са получавали LT4, но не PPI. Сравнението на средните вариации на нивото на TSH в двете групи разкрива, според авторите на изследването, значителни разлики: 0,69 +/- 1,9 микро IU/ml, в групата, лекувана с PPI, и 0,11 +/- 1,06 микро IU/ml, в групата, лекувана само с LT4.
„Лекарствата, съдържащи ИПП, трябва да бъдат добавени към списъка с лекарства, които влияят на нивата на щитовидната жлеза при пациенти с хипотиреоидизъм, лекувани с LT4. Пациентите с хипотиреоидизъм и нормални нива на TSH по време на заместваща терапия може да се нуждаят от допълнително изследване на функцията на щитовидната жлеза след лечение с PPI, както и от корекция на дозата LT4 “, препоръчват инициаторите на изследването.
В същото време, според някои изследвания, въздействието на PPI върху малабсорбцията на левотироксин би било по-малко силно в случай на перорален разтвор, отколкото при левотироксин таблетки. Въпреки че се отнася до малка извадка от само 24 пациенти, трябва да се спомене изследването, публикувано по тази тема в The Journal of Clinical Encocrinology and Metabolism през 2014 г. [7]. 24-те наблюдавани възрастни пациенти (18 жени и 6 мъже) са приемали левотироксин за заместване или за супресивни цели и са имали малабсорбция на LT4 таблетки поради тяхната връзка с PPI. В проучването пациентите са получавали орален разтвор LT4 вместо таблетки при същата дневна доза. „Открихме значително по-ниски средни нива на TSH, отколкото в случая с таблетката. Тези данни показват, че абсорбцията на LT4 се поддържа в случай на перорален разтвор, въпреки повишеното стомашно рН поради терапия с PPI ", заключават авторите на изследването.
DDI подход
Проучванията в областта на DDI потвърждават важността на лечението на лекарствените взаимодействия с максимална отговорност. Производителите във фармацевтичната индустрия, разбира се, играят решаваща роля в това отношение. От друга страна, лекарите от своя страна могат да помогнат за намаляване на честотата и рисковете от DDI.
Очевидно е, че много от фармацевтичните препарати, които дават лекарствени взаимодействия, са незаменими в съвременната медицина. Следователно решението е да се намерят начини да се възползват от терапевтичните ефекти на тези лекарства чрез минимизиране на опасностите от производството на DDI. Текущи изследвания и информация, разпит на пациентите за лекарствата, които използват, дори и само от време на време, и предупреждаването им за потенциален DDI са някои от мерките, които трябва да се вземат предвид.