Лекарствени нарушения на стомашно-чревния тракт клинично-патологичен преглед - Преглед
обобщение
Много лекарства могат да причинят стомашно-чревни увреждания, вариращи от прости асимптоматични лезии до животозастрашаващи усложнения (кръвоизлив или перфорация). Въпреки че някои лекарства са източник на патогномонични хистологични промени, различните лезии, визуализирани върху пробите (биопсии или хирургични проби), най-често са неспецифични. Поради тази причина диагностицирането на лекарствено засягане на стомашно-чревния тракт изисква тясна анатомо-клинична корелация и включва добра комуникация между патолога и клинициста. В този преглед ние се справяме с най-честите наркотични атаки и най-добре характеризираните клинично и патологично, като предлагаме систематичен подход по органи и по вид лезии.
Въведение
Нарастващият брой лекарства, отговорни за стомашно-чревните странични ефекти (Таблица 1), 1,2 разнообразието и неспецифичният характер на тези са причините, поради които те се подценяват и подценяват. Действието на лекарствата върху стомашно-чревния тракт (TGI) може да бъде пряко (пример: медикаментозен улцерозен езофагит) или индиректно (пример: микроскопичен колит), локализирано или дифузно (пример: нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и кайексалат). От тях НСПВС са най-често отговорни за стомашно-чревни увреждания. 3
Списък на лекарствата, най-често свързани със стомашно-чревни лезии
Диагностицирането на тези лезии, които често не са много специфични (язва, стеноза, променливо възпаление, исхемия.) 1,2 изисква тясна анатомо-клинична корелация, като последицата от лекарството може да бъде официално установена само в случай на подобряване на симптоматиката, когато последната е спряна. Задачата е още по-сложна, тъй като на пациента се дават множество лекарства, някои от които дори могат да имат синергично действие. 4.5
За да улесним използването на тази статия както от патолога, така и от клинициста, ние избрахме систематичен подход по органи и по лезии.
Хранопровода
Улцерозен лекарствен езофагит (хапчен езофагит)
В този орган, отговорен за осигуряването на бърз транзит на погълнати вещества в стомаха, токсичното действие на лекарството най-често се осъществява чрез директен контакт. Следователно всички механични фактори, които пречат на този транзит (пример: продължително легнало положение; недостатъчно поглъщане на течност; стеноза; гастроезофагеален рефлукс) ще насърчат лезиите. Контактът между лигавицата и лекарството води до язва, най-често в средната или дисталната трета на хранопровода, 3 с различна дълбочина и степен. Хистологичният вид е неспецифичен и изразена еозинофилна инфилтрация, спонгиоза и некроза на епитела, въпреки че те трябва да предполагат лекарствена етиология, се наблюдават и при гастроезофагеална рефлуксна болест. Тази язва може да се усложни от кървене или перфорация 3 (особено при НСПВС), 6 потенциално фатални и стеноза (особено алендронат). 5
Кристални отлагания в стомашно-чревния тракт
Нараняване на стомашно-чревния тракт, причинено от лекарства, които модифицират клетъчния цикъл
Колхицинът и таксолът, чието действие е насочено към клетъчния цикъл, могат да генерират специфични хистологични лезии в целия TGI.
В случай на токсичност, колхицинът обикновено причинява гастрит, антрални или дуоденални ерозии. Характерно е наличието на множество епителни митотични фигури при метафазен арест с пръстеновидна форма, повишена епителна апоптоза и епителна псевдостратификация 13 и трябва да се разграничава от епителната дисплазия.
Таксол причинява подобни хистологични лезии, най-често на хранопровода, включително при асимптоматични пациенти в началото на лечението. 14 Той е отговорен и за язви и епителна коагулационна некроза, които не се наблюдават при колхицин.
Стомах
Много лекарства и особено НСПВС, дори при ниски дози, 1,3 могат да причинят ерозии, язви (със или без кървене) или некроза на стомашната лигавица (до 20% от редовните потребители на НСПВС), чрез пряк или косвен механизъм на действие . Механизмите на действие са сложни, включително по-специално инхибиране на циклооксигеназата, намалявайки защитата на стомашната лигавица. Високите дози глюкокортикоиди могат също да доведат до тежки стомашни лезии или да влошат вече съществуващите лезии, като предотвратяват тяхното зарастване; особено чрез инхибиране на синтеза на простагландини. 16.
Стомашни язви и остър хеморагичен гастрит
Хистологичният вид на стомашни язви на лекарството и остър хеморагичен гастрит (AHG) е неспецифичен. GAH се характеризира с увреждане на повърхностния епител, оток и кръвоизлив на хориона, без голяма възпалителна реакция. Видима еозинофилия, увеличаване на епителната апоптоза и появата на лигавицата на разстояние от язва (Helicobacter pylori гастрит, реактивна гастропатия), обаче, може да насочи диагнозата.
Реактивна гастропатия
Това много често срещано образувание, преобладаващо в антрума, се характеризира с фовеоларна хиперплазия, конгестивен оток на хориона, изкачване на гладкомускулни влакна във фовеолите, промени в повърхностния епител и минимално или никакво възпаление. 17,18 Наблюдава се при 35-45% от редовните потребители на НСПВС, без реална корелация със симптоматиката или ендоскопския външен вид. 17 При 10-15% от пациентите с реактивна гастропатия, без едновременна употреба на НСПВС, това вероятно е вторично на рефлукса на жлъчката, което обаче се наблюдава рядко.
Промени в париеталните клетки
Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) могат да предизвикат два вида лезии в лигавицата на фундала. Първата и най-често срещана е хиперплазия и хипертрофия на оксинтичните клетки (поради хипергастринемия), които се изпъкват в лумена на жлезата и му придават неправилен, назъбен вид. Тази типична картина се наблюдава при 90% от пациентите, лекувани ежедневно с омепразол (20-40 mg) в продължение на една година, но понякога и при хипергастринемия от друг произход (пример: Zollinger-Ellison). Вторият, жлезисти кистозни полипи се срещат при 17% и 35% от пациентите на ИПП, съответно след три и дванадесет месеца лечение. Те обикновено са приседнали, множествени и инфрацентиметрични и съответстват на кистозна дилатация на оксинтичните жлези, граничещи с атрофични клетки (Фигура 3). Тези две лезии регресират при спиране на ИПП.