Лекарства от първа линия при епилептичен статус при кучета

Първо публикувано: 28 юни 2018 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/PV.31.2.2018.1852

Резюме

Епилептичният статус е спешна медицинска помощ, изискваща настаняване на пациента в спешното отделение за поне 24 часа. Тази статия представя по синтетичен начин основните терапевтични цели и възможности, които трябва да се вземат предвид, когато пациент с епилептичен статус се представи на ветеринарния лекар.

Обобщение

Епилептичният статус е спешна медицинска помощ, която изисква пациентът да бъде настанен в спешното отделение за поне 24 часа. Тази статия обобщава основните терапевтични цели и възможности, които трябва да се имат предвид, когато пациент с епилептичен статус се представи на ветеринарния лекар.

Епилепсията се определя като заболяване на мозъчния паренхим, характеризиращо се с повишено предразположение към развитие на гърчове. Епилепсията включва съществуването на поне два непровокирани гърча с интервал от повече от 24 часа. Обикновено припадъкът, независимо дали е фокален или генерализиран, продължава максимум три минути, след което пациентът напълно се възстановява или проявява променлив неврологичен дефицит за определен период от време. Поради временния си самоограничаващ се характер, терапевтична интервенция не е необходима по време на епилептичен пристъп, така че не е спешна медицинска помощ. Съществуват обаче ситуации, при които епилептичният припадък попада в категорията на спешните медицински състояния и трябва да бъде спрян непременно. Тези ситуации описват „атаки в гнезда - епилептичен клъстер“ и епилептичен статус.

Епилептичният клъстер предполага съществуването на три атаки през последните 24 часа или две тонично-клонични атаки през последните 4 часа или три фокусни атаки през последните 4 часа. В епилептичния клъстер между припадъците пациентът се връща в съзнание, за разлика от епилептичния статус, определен като епилептичен припадък с продължителност повече от 5 минути или като два пристъпа с продължителност по-малко от 5 минути, но без да дойде в съзнание. Освен това епилептичният клъстер може да премине към епилептичен статус.

По отношение на честотата на клъстера и епилептичния статус, въпреки че той се възприема като доста малък, в действителност при групата на идиопатичните пациенти той е изненадващо висок. Проучване, проведено върху популация от 406 кучета с идиопатична епилепсия, показва, че епилептичният клъстер се е появил при 41% от изследваните пациенти (Monteiro R., 2012).

Включването в групата на спешните медицински състояния с епилептичен статус се оправдава от следните съображения: продължителните припадъци причиняват (след периода, в който защитните механизми са победени) появата на патологични състояния, които могат да доведат до смърт на пациента, независимо дали той има или не припадъци. Основните патофизиологични ситуации са:

появата на церебрална цитотоксичност (увеличава извънклетъчния К +, увеличава вътреклетъчния Na +, увеличава концентрацията на глутамат, хипертермия);

мозъчен оток, което води до повишено вътречерепно налягане и увреждане на кръвно-мозъчната бариера;

появата на церебрална хипоксия, в резултат на повишаване на мозъчния метаболизъм, на намаляването на PaO2 и на енергийния субстрат;

появата на исхемия, на фона на намалена церебрална перфузия.

Споменаваме, че всички тези патологични пътища са преплетени и самоподдържащи се.

Лечение на епилептичен статус

диазепам в доза от 0,5 mg/kg. Начинът на приложение на диазепам може да бъде интраректален, интраназален и интравенозен.

Ректалният път е лесно достъпен и осигурява висока абсорбция на активното вещество в диапазон, подобен на интравенозното приложение. Съществува обаче риск, че когато се приема от черепно-мозъчните хемороиди, активното вещество ще се метаболизира в черния дроб и по подразбиране концентрацията на активната кръв ще бъде намалена, което изисква многократни дози.

Интраназалният път предлага същите предимства от приложението на лигавицата (бързо усвояване), има голяма повърхност на кучето и предлага допълнителни предимства в сравнение с интраректалния път: активното вещество не носи черния дроб и избягва кръвно-мозъчната бариера.

мидазолам, В доза от 0,2 mg/kg може да се прилага интраректално, интраназално, интравенозно, но също и интрамускулно. Въпреки че това е ново лекарство, използвано във ветеринарната медицина, проучванията показват, че то е по-ефективно от диазепама. M. Charalambous (2017), след терапевтичния успех на интраназално приложен мидазолам в сравнение с интраректалния диазепам, установява, че при 70% от пациентите от първа линия, лекувани с интраназален мидазолам, епилептичният статус е спрян, за разлика от само 20%. сред кучета с епилептичен статус, при които е бил използван интраректален диазепам. Получените данни са обещаващи и могат да потвърдят както употребата на мидазолам като лекарство в епилептичен статус, така и интраназалното приложение като алтернатива на интраректалния път.

Прилагането на интраназалния разтвор може да се извърши със специално проектиран пулверизатор, който разпръсква частици, покриващи обонятелната лигавица. Размерът на частиците е 30-100 микрона, което позволява бързо усвояване на активното вещество.

Както диазепам, така и мидазолам могат да бъдат потенцирани с фенобарбитал в доза 2-4 mg/kg, прилагани интрамускулно (поради по-бавното му усвояване и по-дългото време за зареждане - поради тази причина, не може да се използва самостоятелно при лечение на епилептичен статус).

Друга терапевтична възможност, за която няма публикувани проучвания за ефикасност при големи групи кучета, е леветирацетам, прилаган интравенозно (20-60 mg/kg) или интраректално.

Ако припадъците не могат да бъдат спрени, ще се приложи протоколът за лечение на резистентния към лечение епилептичен статус (Фигура 1).

Фигура 1. Терапевтичен протокол при епилептичен статус при кучета

Терапевтичните възможности включват:

приложение на кетамин, в доза от 5 mg/kg, последвано от непрекъсната скорост на инфузия (RCI) от 5 mg/kg, или

пропофол 1-2 mg/kg болус или 0,1-0,6 mg/минута RCI, до появата на гърчове (максимум 6 mg/kg)

Спирането на пристъпа обаче не е равносилно на прекратяване на терапията. Дозировката на кръвната глюкоза, заедно с извършване на основен профил на серумна биохимия (чернодробна, бъбречна, електролитна функция), както и тестове на урина са абсолютно необходими за по-нататъшно лечение, в опит да се сведат до минимум щетите, причинени от конвулсивна активност.

Терапевтичните цели на епилептикуса след статуса са борба с:

хипогликемия, ако е налице

повишено вътречерепно налягане

белодробно натоварване от излишни катехоламини

инсталиране на остра бъбречна недостатъчност на фона на рабдомиолиза.

При хората е доказано, че по време на епилептичния статус миокардоцитите претърпяват морфологични промени, които могат да причинят нарушения на сърдечния ритъм, които могат да бъдат фатални. В проучване на 39 кучета показахме, че по време на междинния период при епилептичните кучета има забавяне в проводимостта на нервния импулс, които се считат за рискови фактори за развитието на предсърдно мъждене и камерна тахикардия (спешни медицински ситуации) (Musteaţă M., 2017). От тази гледна точка препоръчваме пациентите, които са преживели епизод на епилептичен статус, да бъдат незабавно изследвани чрез електрокардиограма.

Разбира се, най-важният въпрос е: кога е времето да се отпусне пациент, претърпял епилептичен статус? Неотдавна публикувано проучване, проведено върху 214 кучета със статут на епилептичен хоспитализиран, показва, че половината от тях са имали гърчове средно след 7 часа (Kwiatkowska M., 2018). Авторите на изследването препоръчват да се поставят в спешното отделение за поне 24 часа всички кучета, които са развили гнездови атаки/епилептичен статус през последните 72 часа и при които неврологичният преглед е бил необичаен преди представянето.

Следователно пациентът в епилептичен статус ще премине през следните стъпки:

приложение на бързодействащи антиконвулсанти

терапия на инсталирани органични нарушения

наблюдение за поне 24 часа.

Смъртността при епилептичен статус е особено висока (между 25% и 38%) и само част от нея се дължи на конвулсивни клинични симптоми. Мултимодалният терапевтичен подход на кучешкия пациент в конвулсивен статус е единственият начин, по който можем да увеличим степента на преживяемост.

Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.