Лейомиосарком - причина за безпокойство за гинеколозите в практиката на минимално инвазивна хирургия
Може ли лейомиосаркомът да бъде истинска грижа за гинеколога, извършващ минимално инвазивна хирургия за миома на матката?
Първо публикувано: 28 септември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.21.3.2018.1950
Резюме
Обобщение
Маточният лейомиосарком е рядък и много агресивен злокачествен тумор, представляващ 1,5% от всички злокачествени тумори на матката (1). Оцеляването на 5 години е по-малко от 50%, с повишен риск от рецидив или смърт, независимо от стадия на заболяването към момента на поставяне на диагнозата. Съобщаваната честота на маточни лейомиосаркоми е 0,36-0,64 на 100 000 жени (2). Скоростта на маточните саркоми изглежда се увеличава; например между 1988 и 2001 г. честотата на саркомите се е увеличила от 7,6% на 9,1% (3) .
Лейомиосаркома и миома на матката са две независими единици, които могат да съществуват едновременно в една и съща матка и е много трудно да се диференцират предоперативно. И двете са представени като фокусни маси на нивото на миометриума. Най-често диагнозата лейомиосарком се открива случайно при хистопатологично изследване на парчета хистеректомия или миомектомия. Рядко биопсията на ендометриума или биопсията на туморната формация, разпространена през цервикалния канал, помага да се установи диагнозата за предоперативна сигурност на тази патология. От макроскопска гледна точка лейомиосаркомите са големи тумори (> 10 cm), мека консистенция, с области на кръвоизлив и некроза (4). Но това може да се види по време или след операцията.
През 2014 г. Администрацията по храните и лекарствата (FDA) предупреди, че разпространението на окултния лейомиосарком е 1 на 498 жени, които са оперирани от предполагаем доброкачествен тумор на матката (миома), а разпространението на окултния маточен сарком е 1 на 352 жени. Това твърдение се основава на преглед на литературата, която включва пациенти, оперирани в периода 1980-2011. В този контекст FDA обезсърчава фрагментацията на миома на матката по време на минимално инвазивна хирургия, като се има предвид, че не са документирани предоперативни изследвания, които да могат ясно да разграничат миомите от лейомиосаркомите (7) .
В тази ситуация, преди да се вземе решение за хирургичен подход, в случай на пациенти с миома на матката, които изискват операция, рискът от разпространение на окултен рак трябва да се прецени спрямо риска от увеличаване на усложненията, свързани с лапаротомията.
Изборът на пациенти за минимално инвазивна хирургия, в случай на тези с диагноза миома на матката, е от съществено значение за избягване на интраабдоминални синини при тези, които не отговарят на условията. Лейомиосаркомът е трудно да се разграничи от миома както имагистично, така и клинично. Наскоро се обсъжда необходимостта от установяване на специфични предоперативни диагностични критерии (клинични и параклинични) за лейомиосарком, за да се помогне да се направи разлика между лейомиосарком и миома и при необходимост да се включат пациенти в рисковата група. Подробна предоперативна оценка за изключване на злокачествен тумор е една от възможностите (5,6) .
Рутинната предоперативна оценка трябва да включва гинекологичен преглед, цитологичен преглед на Babeş-Papanicolau, ултразвук на таза или биопсия на ендометриума, ако се изисква от клинично и ултразвуково изследване. Ендометриалната биопсия често е отрицателна при лейомиосарком, тъй като не винаги е свързана с ангажиране на ендометриума (6). Ултразвукът, компютърната томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI) или PET-CT не се считат за надеждни за откриване на маточни саркоми (5,6). CT-ръководената биопсия представлява риск от разпространение на клетки и пропускане на злокачествената област. Включително ЯМР, считано за най-подходящото средство за изследване на саркома, често дава фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати (6) .
Ултразвукът на таза е първата линия на образната оценка на жени с маточна патология. Ултразвуковите признаци, предполагащи сарком на матката, са представени от: нодуларна формация със смесени зони на ехогенност, зони на централна некроза, неравномерно съдово разпределение при цветно доплер изследване, нисък импеданс или висока систолна скорост. Но повечето от характеристиките се срещат и в случай на миома на матката (8). От гледна точка на изобразяване и двете същества изглеждат сходни, и двете са маточни туморни маси и и двете могат да имат области на некроза. Повечето насоки препоръчват ултразвук на таза, последван от ЯМР, в случай на злокачествено подозрение или наличие на рискови фактори (8) .
От гледна точка на анамнезата и клиничния преглед, в литературата критериите се разглеждат като рискови фактори за лейомиосарком, като: възраст (повишена честота> 65 години), жени в менопауза или менопауза със симптоматични миоми на матката, лечение с тамоксифен, анамнеза за тазова лъчетерапия, генетични синдроми (синдром на Линч, наследствена лейомиоматоза, рак на бъбреците) (5,6). Хипотезата, че бързото увеличаване на размера на миомата е внушителен признак за саркома, се възприема като историческа, без предсказуемост (5,6) .
По отношение на предоперативната оценка се счита, че това може да подобри откриването на рак, но има ограничения и не може със сигурност да премахне окултна злокачествена лезия, особено в случай на маточни саркоми. Този факт подкрепя необходимостта от диагностични методи за предоперативна идентификация на злокачествени тумори, като в този смисъл се провеждат множество проучвания (5). Например, има проучване, при което серумната дехидрогеназа (LDH изоензим-3) и ЯМР са използвани като метод за диференциране на лейомиосарком от лактатен лейомиом. Към днешна дата обаче те не са интегрирани в медицинската практика (6,9) .
След предупреждението на FDA, има спад в интереса към лапароскопската хистеректомия в САЩ и по света (10). Възможните рискове и усложнения от лапаротомията доведоха до търсенето на безопасно отстраняване на оперативната част по време на минимално инвазивна хирургия, за да се ограничи рискът от разпространение на злокачествени клетки. Ендоскопската торбичка е един от вариантите, но все още е в етап на разследване (11,12). Този метод предлага на хирурга възможността да извърши интраабдоминална торзия в специална торба, в която се издухва газ, предотвратявайки разпространението на клетки на нивото на операционната част, стига торбата да не е повредена по време на торсията (12). Текущите опасения са свързани с демонстрирането на ефективността на тази техника и нейните недостатъци. Рискът от увреждане на кръвоносните съдове, пикочния мехур, червата или дебелото черво с морзелатора, невъзможността да се визуализира морзелаторът и взаимодействието с оперативната част и по-късно трудността на постановка в случай на злокачествено заболяване ограничава използването на този метод (5,11,12) .
Друг важен аспект е съветването на пациентите относно рисковете и ползите от всички хирургически възможности. По този начин се препоръчва да се включи пациентът, да се вземе информирано и доброволно решение, свързано с хирургичното лечение. Информираното съгласие на пациенти, които се нуждаят от операция за миома на матката, трябва да включва информация за наличните хирургични методи, свързаните с тях рискове и ползи, риска от предоперативен недиагностициран рак, нуждата от хапки и рисковете, които могат да възникнат (5,13) .
Маточният лейомиосарком е постоянна грижа на гинеколозите, като се има предвид, че до момента няма клинични и параклинични изследвания, които да го открият предоперативно. Данните от литературата за прогнозата и оцеляването в случай на окултен лейомиосарком, при които е използвана фрагментацията на парчетата, са обезпокоителни.
Предупрежденията на FDA от 2014 г. за рисковете, съответно на хистеректомия и парчета миомектомия, доведоха до промяна в поведението в случай на симптоматична миома на матката и търсене на решения, за да се избегне отказването от минимално инвазивна хирургия и нейните ползи. По този начин, за да се намалят рисковете от ухапване, беше обмислено използването на ендоскопски торби. Технологичният напредък и наличните устройства могат да улеснят безопасното извличане на парчета от хистеректомия или миомектомия, ограничавайки разпространението на извлечената тъкан до корема, а минимално инвазивната хирургия може да остане опция за повечето пациенти.
Строгият подбор на пациенти с миома на матката за минимално инвазивна хирургия, с фрагментацията на извлеченото парче, е съществена стъпка в поведението. Международните насоки препоръчват да се избягва прихващане, дори с ендоскопска торбичка, ако има голямо подозрение за злокачествено заболяване, предвид недостатъците и ограниченията на метода.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.