Лечение на злокачествен меланом от онкологична гледна точка
Изборът на лечение зависи основно от стадия на заболяването, възрастта на пациента и свързаните с него състояния.
Лечение на първичен тумор
Доколкото е възможно, всички меланоми трябва да бъдат отстранени хирургически и границата на резекция зависи основно от нейната дебелина. По принцип ръбовете на резекцията варират между 1 и 3 см както хоризонтално, така и вертикално в зависимост от анатомичните условия. С отстраняването на първичния тумор възниква проблемът с лимфаденектомията, т.е. премахването на дренажната станция на лимфните възли, като се има предвид, че биопсията на сентинелния възел е положителна.
При пациенти с напреднало или метастатично заболяване, препоръчително е те да бъдат лекувани в специализирани центрове и от мултидисциплинарни екипи.
Транзитните метастази, т.е. инсеминации на кожни тумори по пътя между първичния тумор и дренажната станция на лимфните възли, също се отстраняват хирургично. В условията на разпространено заболяване операцията е оправдана само в условията, при които метастазите са разположени на нивото на отделен орган и когато като цяло те са уникални. В специфични ситуации се използва палиативна хирургия в случай на усложнения като перфорация, абсцес или вътрешен кръвоизлив.
Лъчевата терапия се използва при злокачествен меланом по-скоро за палиативни цели. По принцип или стереотаксични, или глобални мозъчни метастази или костни метастази се облъчват палиативно.
По отношение на системното лечение то се различава в зависимост от стадия на заболяването.
В случай на локално заболяване, но с висок риск от рецидив или в случай на локално напреднало заболяване или със засегнати регионални лимфни възли, се използва адювантна имунотерапия с Интерферон, въпреки че резултатите са съмнителни по отношение на намаляването на риска от рецидив. По отношение на преживяемостта обаче няма обективна полза от това лечение.
В случай на метастатично заболяване, резултатите от класическата системна химиотерапия са повече от разочароващи, като меланомът е признат за хеморезистентен тумор.
За щастие през последните 5 години към терапевтичния арсенал бяха добавени поредица от молекули, утвърдени бързо от компетентните форуми. Тъй като злокачественият меланом е изключително хетерогенно заболяване, ние започнахме генетичен анализ, който разкри мутации в гени като B-raf или mek. Въз основа на тези мутации, които присъстват само при определена част от пациентите с меланом, са открити молекули, насочени към тези гени. По този начин таргетната терапия стана реалност и резултатите по отношение на оцеляването се подобриха значително. За съжаление ефикасността на тези нови молекули е ограничена от появата на терапевтична резистентност. Към този момент клиничните проучвания са повдигнали и търсят нови целеви молекули, които действат във втората линия на друга категория гени.
Също така, през последните 2-3 години се разви ново терапевтично направление, имунонкология което на практика направи революция в терапията на метастатичен злокачествен меланом. Имунотерапията промени парадигмата при това заболяване и започна от по-ранно наблюдение, че злокачественият меланом е силно имуногенно състояние. Като се започне от тази концепция, към този момент са регистрирани 2 молекули, които действат специфично в определена свързваща област между Т лимфоцита и антиген представящите клетки и които чрез активиране на Т клетките унищожават туморните клетки. Ентусиазмът от последните 2 години е потвърден от резултатите от клиничните изпитвания и е дал на имунотерапията значително увеличение на преживяемостта на тези пациенти. Ползите от тези лечения се виждат след минимален интервал на лечение от най-малко 2 месеца, през който визуализационният мониторинг на развитието на болестта може да покаже дори прогресивен външен вид. След този интервал започва прогресивното подобряване на рентгенологичните изображения и терапевтичният отговор е последователен и дълготраен. Въпреки че имунните механизми са доста известни, все още не е известно защо някои пациенти реагират значително на тези терапии, а други не.
Ниволумаб е например клас лекарства, насочени към PD-1 (Programmed Death receptor) имунен клетъчен протеин, който е насочен както към меланом, така и към недребноклетъчен рак на белия дроб, както и към рак на бъбреците, гърлото, черния дроб и др. пет шест места. Ако вемурафениб, лечението е насочено към мутация на протеина BRAF V600, който също вече се прилага у нас при пациенти с положителен BRAF меланом, с изключително добри резултати и повишена преживяемост, като допълнителното лечение се подпомага от Националната застрахователна къща