Лечение на тромбоза; Тромбоза (ven; s); Болести; Интернисти в мрежата

Дълбоката венозна тромбоза винаги е спешен случай, така че лечението трябва да започне незабавно (!) След като се осигури тромбозата. В крайна сметка, терапията е в състояние да разтвори съсирека напълно или поне до значителна степен през първите пет дни след появата на тромбоза. Колкото по-рано се лекува тромбоза, толкова по-големи са шансовете за лечение.

Целта на лечението е да спре процеса на тромбоза, да предотврати белодробна емболия и в отделни случаи да възстанови блокирания кръвен поток. Кръвните съсиреци могат да бъдат разтворени чрез медикаменти (тромболиза) или отстранени чрез хирургични методи (тромбектомия). Операцията обаче е оправдана само ако е затворена голяма феморална или тазова вена, но е успех - ако изобщо! - възможно само в ранната фаза и обикновено ограничено (вж. също по-долу при "Тромбектомия"). С изключение на редки случаи, лечението на тромбоза със съвременни лекарства (тромболиза) е първият избор в днешно време!

Като първа стъпка след потвърждаване на диагнозата трябва да се вземат незабавни мерки, за да се предотврати прогресирането на тромбозата. Това включва незабавно приложение на хепарин, повдигане на засегнатия крайник и преди всичко прилагане на компресираща превръзка.

Компресионна терапия

Независимо дали пациентът има повърхностен тромбофлебит или дълбока венозна тромбоза, върху пациента се прилага твърда компресираща превръзка, която по-късно или след като кракът е подут (след около 10 дни) с адаптиран компресионен чорап клас II (средно налягане 25 -30 mmHg) могат да бъдат заменени. Налягането, генерирано отвън, има за цел да предотврати по-нататъшното нарастване на тромба и да ускори забавения венозен кръвен поток към сърцето. Доброто компресивно лечение значително облекчава острите симптоми, като намалява отока, намалява риска от белодробна емболия и насърчава собственото разтваряне (лизис) на тялото на тромба. В по-нататъшния курс дългосрочното носене на компресионен чорап може значително да намали риска от развитие на посттромботичен синдром.

Хепарин

Прилагането на антикоагуланти (антикоагуланти) е важна част от основната терапия при тромбоза.Най-важният препарат е хепаринът. В острия стадий той се прилага във вената чрез инфузомат или като хепарин с ниско молекулно тегло се инжектира под кожата. Вече съществуващ тромб може да се разтвори само в малка степен от тази активна съставка. Хепаринът обаче предотвратява залепването на някои кръвни съставки и по този начин противодейства на по-нататъшното образуване на тромби и съсирването на кръвта.

Поради тази причина хепаринът се прилага временно чисто като предпазна мярка, дори в ситуации с повишен риск от тромбоза (например в острата фаза след операции или по време на продължителна почивка в леглото) за предотвратяване на тромбоза.

В случай на остра венозна тромбоза, след няколко дни след първоначалното приложение на хепарин, се започва преминаване към средство, което се прилага през устата, което също инхибира съсирването на кръвта. Допреди няколко години за тази цел беше наличен само препаратът Marcumar, който изисква определена настройка на коагулационна стойност (Quick или INR). Целта е настройка на Marcumar на бърза стойност от приблизително 25% или INR стойност от 2,5. За тази цел лекарят трябва редовно да взема кръвна проба от пациента, за да определи отново дозата на лекарството. Обучение за самоизмерване също се предлага за редица пациенти.

Преди няколко години на пазара излязоха общо четири нови перорални лекарства за лечение на дълбока тромбоза, които с радост разшириха обхвата на терапиите. С тези препарати няма нужда от редовни кръвни изследвания! Два от тези така наречени DOAKs (директни перорални антикоагуланти) могат да се прилагат веднага след поставяне на диагнозата, докато другите два препарата се използват само след първоначално приложение на хепарин.

"Разреждането на кръвта" (орална антикоагулация) винаги трябва да продължи за по-дълъг период от време, за да се насърчи разграждането на тромбите във вената и ефективно да се предотврати появата на нови тромбози. Продължителността на терапията зависи от причината и степента на тромбозата, но също така и от съществуващите допълнителни заболявания, от всяко допълнително лекарство, което може да се наложи и от развитието на тромба. Като грубо правило за продължителността на антикоагулацията:

За чиста тромбоза на вените на долната част на крака: три месеца
В случай на венозна тромбоза до бедрото с установима причина: шест месеца
В случай на спонтанна тромбоза на бедрото и тазовата вена без никаква установима причина: девет до дванадесет месеца
Ако белодробната емболия също е преминала: до дванадесет месеца
За повтаряща се тромбоза и повтаряща се белодробна емболия: дългосрочно, но с редовни ангиологични контроли

Забележка: Терапията с хепарин, Marcumar или новите антикоагуланти увеличава склонността към кървене. За засегнатите това означава, че дори леки наранявания могат да доведат до по-голяма загуба на кръв. Преди операция или дори преди стоматологични интервенции, пациентите винаги трябва да информират своя лекар за лечение с антикоагулантни лекарства.

Тромболиза

Тромболизата може да се използва за опитване да се разтвори съществуващ кръвен съсирек. Тромболизата се предпочита при обширна венозна тромбоза с тежък оток и масивна белодробна емболия. За тази цел се прилагат т. Нар. Тромболитици (разтварящи съсиреци вещества, например урокиназа, стрептокиназа, rtPA) чрез непрекъсната инфузия. Такава терапия се провежда в продължение на 24 часа до три или четири дни. Тъй като обаче е свързан със значително повишен риск от тежко кървене, той се използва само в много редки случаи на венозна тромбоза. С увеличаване на продължителността на тромболизата нараства и рискът от неконтролируемо кървене, особено от мозъчен кръвоизлив. Поради тази причина пациентите на възраст над 55 години вече не трябва да бъдат лекувани с лизис.

Успехът на това лечение зависи в най-голяма степен от възрастта на кръвния съсирек: колкото по-стар е той, толкова по-малки са шансовете тромбът да се разтвори. Най-добрият шанс за пълна реканализация на запушването е през първите пет дни след появата на тромбоза. Вероятността за изчистване на запушена вена е по-голяма при тромболиза, отколкото при терапия с хепарин, от друга страна рискът и страничните ефекти от тромболиза са много по-изразени.

Тромбектомия

С този метод кръвен съсирек се отстранява хирургично от засегнатия съд за пациента под анестезия. Този метод се използва по-специално в случай на обширна тромбоза на краката до максимум пет дни след острото събитие (в противен случай тромбът вече е леко нараснал по стената на вената), за да се предотврати поне тежък посттромботичен синдром. Проведената операция винаги е последвана от хепаринова терапия и допълнителна компресионна терапия за засегнатия крак (много рядко ръката). Продължителността на антикоагулацията е подобна на тази при чисто консервативна форма на терапия.

Налични са по същество четири различни хирургични техники:

Споменатите хирургични методи са успешни в много случаи, така че кръвните съсиреци могат да бъдат отстранени с тях. Трябва да се подчертае обаче, че тези видове хирургични операции включват значителни рискове и следователно са запазени за специални случаи. Така че те не са част от стандартното лечение! Например, съществува риск стените на съда да бъдат наранени. Освен това кръвните съсиреци могат да се отлепят и да доведат до емболия. Освен това могат да се получат и наранявания на нервите и не на последно място винаги има скрит риск от запушване на вените.
Дори при хирургична процедура, разбира се, винаги има нужда от последващо по-дълго разреждане на кръвта (антикоагулация).

В сравнение с дълбоката венозна тромбоза, белодробната емболия е много рядка при повърхностния тромбофлебит, освен ако възпалението на венозния съд (флебит) прогресира нагоре и достига до дълбоката венозна система чрез свързващи вени. Поради тази причина възпаленията на венозните съдове (флебит) в по-големи повърхностни вени днес се лекуват в продължение на няколко седмици с разреждане на кръвта с помощта на DOAK (директни перорални антикоагуланти). Ако флебитът е доста болезнен, противовъзпалителните лекарства могат да бъдат полезни (но само за няколко дни!).

Експерт: Научни съвети и разработка: Dr. Герхарт Тепол, Мюнхен

Литература:
Рационална диагностика и терапия по вътрешни болести в 2 папки; Meyer, J. et al. (Ред.); Elsevier 5/2017