Лечение на тежко кървене от долната част на стомашно-чревния тракт; FMC-HGE
образователни цели
- Какви са критериите за тежестта на долния храносмилателен кръвоизлив ?
- Знайте основните причини
- Какво е съответното място на ниска ендоскопия (каква подготовка), КТ ангиография и сцинтиграфия ?
- Кое е съответното място на лечение: ендоскопия, интервенционна рентгенология, хирургия ?
Въведение
Долният храносмилателен кръвоизлив (HDB) се определя като кървене, което започва след ъгъла на Treitz. В 90% от случаите става дума за кръвоизлив в дебелото черво. Ниските храносмилателни кръвоизливи представляват около 20% от храносмилателните кръвоизливи. Това е състояние, което засяга преференциално възрастните хора, като обяснява увеличаването на честотата му пропорционално на застаряването на населението. HDB прекратява спонтанно в повечето случаи (80 до 90%), съществен елемент за управление (1-3). И накрая, HDBs са свързани със смъртност до 5% в някои проучвания (1-4). В тази актуализация ще разгледаме по-конкретно тежкия HDB, честотата на който е трудно да се определи сред всички пациенти, хоспитализирани за ректално кървене.
Определение на гравитацията
Към днешна дата няма консенсусно определение за тежестта на HDB. Най-доброто определение на тежестта, което може да се предложи, е обилно кървене (излъчване на червена кръв през ануса със или без съсиреци), свързано с хемодинамично въздействие, определено от един от следните критерии:
кръвно налягане 100/мин
и/или хематокрит 70 срещу 100 удара в минута (ИЛИ 2,16; 95% ДИ 1,27-3,69),
систолично кръвно налягане 2 съпътстващи заболявания (9) .
Впоследствие тези критерии бяха валидирани в потенциална кохорта, което направи възможно разслояването на пациентите на три рискови нива: нисък риск (без рисков фактор), умерен риск (1 до 3 рискови фактора) и висок риск (повече от 3 фактора) (10 ). Авторите заключават, че тези фактори могат да направят възможно по-добрия подбор на пациентите в риск, изискващи подходящо управление.
През 2004 г. Velayos et al публикува статия, насочена към идентифициране на предсказващи тежки HDB от данните, налични от ранните часове в спешното отделение (11). Сред 94 пациенти с HDB, 37 (39%) са имали така наречения тежък кръвоизлив, тежестта, дефинирана от един от следните фактори: обилно ректално кървене, систолично кръвно налягане 100/min, преливане на поне две червени кръвни клетки по време на хоспитализация . В тази работа пейоративният ход е определен чрез повтарящо се кървене, смърт или значителна съпътстваща болест, удължаваща хоспитализацията. При многовариантния анализ факторите, свързани с пежоративна еволюция, са: първоначална стойност на хематокрит 100/min) един час след първоначалната оценка и обилно ректално кръвотечение от ректално кръв.
Нито един от тези резултати обаче не се използва в съвременната практика, включително в последните проучвания, насочени към оценка на стойността на спешната колоноскопия.
Основни причини
Таблица 1 обобщава различните причини за HDB (5, 6, 9, 12). Наблюдаваните разлики могат да се обяснят с различните начини на включване на тези изследвания. Всъщност причините могат да се различават в зависимост от това дали кървенето е обилно или не или е хронично или не.
Таблица 1 - Причини за по-ниски храносмилателни кръвоизливи
| Изследване/1-ви автор (реф.) | Пластове (9) | Лонгстрет (6) | Весела (12) | Bour (5) | Bour (обилен HDB) * | |
| Брой пациенти | 252 | 219 | 1112 | 2462 | 1189 | |
| Дивертикула% | 30 | 41 | 33.5 | 34.3 | 38 | |
| Ангиодисплазии% | 3 | 3 | 3.4 | 5.7 | ||
| Рак/полипи% | 6 | 9 | 12.5 | 9.6/4.3 | 12.4/4 | |
| Пост-полипектомия% | - | - | - | 3.5 | 3.5 | |
| Колит (исхемичен/възпалителен/инфекциозен/радиационен)% | 22. | 16. | - | 12,5/3,1/3,3/2,4 | 8,4/3,7/1,9/2,7 | |
| Аноректални нарушения% | 17 | 5 | 22.5 | 15.5 | 14.9 | |
| Други% | 13 | - | - | 4.3 | ||
| Неизвестно% | 9 | 12 | 11. | |||