Лечение на техники за реваскуларизация на болестта на коронарните артерии за науката
Съвременните техники за лечение на коронарна артериална болест са байпас хирургия, ангиопластика и приложение на лекарства. Различна ли е ефективността на тези терапии ?
Изображението на този художник пресъздава това, което бихте видели, ако сте били в запушена артерия след ангиопластика. Веднъж монтиран, стентът задържа мастната плака отстрани, предотвратявайки запушването на артерията.
Джеф Джонсън/Хибридна медицинска анимация
Всяка година във Франция се случват над 100 000 инфаркта на миокарда. Кардиолозите извършват 100 000 коронарни ангиопластики (дилатации на стеснените коронарни сегменти), а хирурзите извършват около 30 000 коронарни байпас операции. Болестта на подхранващите съдове на сърцето, коронарните артерии, е най-често срещаното сърдечно заболяване в индустриализираните страни. Това е резултат от атероматозни отлагания (холестерол), които запушват артериите на сърцето и предотвратяват нормалното кръвоснабдяване на сърдечния мускул. Днес се използват нови техники: „активни“ стентове, покрити с лекарства, предотвратяват запушването на артериите, отворени с ангиопластични балони.
Кои са тези артерии, които снабдяват сърдечната тъкан с необходимия кислород? Сърцето се напоява от две артерии, които се движат по повърхността му. Излизайки от сърцето, аортата носи кислородна кръв, която напоява тъканите. Подобно на останалата част от тялото, самият сърдечен мускул не може да функционира без кислород. След няколко милиметра лявата коронарна артерия, произхождаща от аортата, се разделя между клон, който захранва страничната стена на лявата камера, циркумфлексната артерия и предната, по-голяма интервентрикуларна артерия, която захранва цялото тяло. сърцето, върха и горните две трети от преградата, която разделя двете вентрикули. От отделен произход дясната коронарна артерия захранва дясната камера и долната стена на лявата камера (вж. Фигура 2а).
Отлаганията на холестерол, образуващи атеромни плаки, се натрупват от юношеството във всяка точка на коронарната артериална мрежа. Колкото по-близо са до произхода на артериите, толкова по-тревожно е тяхното присъствие, тъй като рискуват да застрашат напояването на по-голяма част от миокарда.
Курс на коронарна артериална болест
Цялата трудност при лечението на коронарна артериална болест идва от факта, че руптурите на плаки понякога се появяват на все още малки плаки, асимптоматични до руптурата. Обратно, по-вероятно е запушване да се случи при стеснение, което вече е било стегнато. В този случай обаче коронарната циркулация често вече е имала време да задейства захранващите вериги към миокарда, разположени след стеснението, от другите коронарни артериални клонове: тези запаси може да са достатъчни, за да предотвратят появата на сърдечен удар когато стенозираната артерия се запуши.
При тези условия се разбира, че леченията на миокардната реваскуларизация (ангиопластика и байпас), които са предназначени само за вече значими стриктури, не подобряват систематично преживяемостта на коронарните пациенти.
Отвлечете съдовете
Техниките за реваскуларизация на миокарда обаче са напреднали значително през последните 20 години. Използването на артериален байпас, понякога извършван без дори спиране на сърцето, от една страна, и това на стентове и сега "активни" стентове, от друга, дават възможност за лечение на все по-сложни случаи, с винаги по-добри резултати.
Честотата на операцията за венозен байпас е намаляла, тъй като е установено, че десет години след операцията само една на две байпас операции все още функционира нормално. И обратно, хирургията на артериален байпас, особено на вътрешната млечна артерия, почти не се влошава с времето и изглежда почти защитена от процеса на атеросклероза.
Обикновено сърцето трябва да бъде спряно, за да се извърши байпас операция; след това е необходимо да се задейства изкуствена циркулация, която храни организма по време на спирането на сърцето. През последните няколко години са разработени хирургични техники за байпас хирургия без спиране на сърцето благодарение на система за стабилизиране на артериалния сегмент, върху който ще бъде имплантиран байпасът, изолирайки го от сърцето, което продължава да бие. По анатомични причини обаче тези методи не могат да се използват за всички коронарни артерии (вж. Биене на сърдечна хирургия от Корнелиус Борст в това досие).
Байпасът създава байпас, който заобикаля точката на стеноза и по този начин възстановява задоволителната циркулация. Коронарната ангиопластика или дилатацията, напротив, се стреми да възстанови запушения канал, така че да функционира отново. Коронарните артерии преминават по повърхността на сърцето и следователно могат да се достигнат директно чрез хирургичен метод, но и вътрешно, от аортата, посредством специално оформени катетри.
Родена десет години след байпас, през 1977 г., ангиопластиката се извършва на два етапа: след като се идентифицира морфологията на болния сегмент, върху плочата се упражнява натиск за увеличаване на лумена на съда.
Пътувайте вътре в съдовете
Рестеноза, ахилесова пета на ангиопластика
По време на коронарната ангиопластика балонът създава травма на разширения артериален сегмент, с пробив в клетъчния слой, който обикновено отделя кръвта, протичаща през съда от стената му. Това нарушение понякога води до образуване на съсирек, който може да стигне дотам, че напълно да запуши артерията. Това усложнение се предотвратява чрез рутинно използване на антикоагулантна терапия и лекарства, които инхибират агрегацията на кръвните тромбоцити.
В други случаи това нарушение стимулира лечебния механизъм, който се извършва бавно в продължение на няколко месеца след процедурата. Травмата, създадена от ангиопластика, има две последици: процес на „ретракция“ с бавно свиване на разширената артерия и пролиферация на клетки в артериалната стена, които възстановяват нарушението, причинено от дилатацията. През повечето време лечебният процес води до създаване на клетъчен слой, който просто възстановява стената и „покрива“ стента, останал на място на разширеното място, без да се разлива значително в лумена на съда. Случва се обаче също така, че прекомерен процес на белези отново запушва артерията: това е „рестеноза“.