Лечение на пациенти без риск - Новини за диабета

По-долу се обясняват възможностите за лечение на пациенти без показатели за висок риск или липсващо артериосклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD), без хронично бъбречно заболяване (CKD) или сърдечна недостатъчност (HI).

Ако HbA1c е над определената цел и няма сърдечно-съдови заболявания, няма риск от сърдечно-съдови заболявания, няма хронично бъбречно заболяване и няма сърдечна недостатъчност, по-нататъшната терапия се основава на основната цел, която трябва да бъде постигната за пациента индивидуално.

Тези цели се разделят на

  • Избягване на хипогликемия
  • Загуба на тегло или избягване на наддаване на тегло
  • Най-евтината терапия

диабета

Изображение: проф. Д-р Д-р Клаус Кустерер

Цел: да се избегне хипогликемия

DPP-4 инхибиторите, GLP-1 рецепторните агонисти, SGLT-1 инхибиторите и тиазолидиндионите понижават кръвната захар, без да причиняват хипогликемия. Подробна информация за това можете да намерите тук.

  • Инкретините стимулират бета клетките в панкреаса да отделят инсулин.
  • Инкретините инхибират образуването на глюкагон в алфа клетките на панкреаса (глюкагонът освобождава глюкоза от черния дроб).
  • Инкретините забавят изпразването на стомаха, създавайки по-дълго усещане за ситост, което води до по-малък прием на храна.

Ефектът на инкретините е ограничен от ензима дипептидил пептидаза-4 (DPP-4), който разгражда GLP-1 за няколко минути.

GLP-1 е пептид от 30 аминокиселини (пептид = органично съединение, направено от аминокиселини)

Ако ензимът DPP-4 се инхибира, разграждането на GLP-1 се забавя. Продължителността на действие на собствения GLP-1 на тялото се удължава и увеличава. Следователно е възможно да се разработят лекарства, които инхибират ензима DPP-4, така наречените DPP-4 инхибитори.

Какво трябва да знаете за DPP-4 инхибиторите

С DPP-4 инхибиторите (глиптини) HbA1c може да бъде намален с около 0,8 до 1%. В комбинация с метформин, DPP-4 инхибиторите ви помагат да отслабнете (приблизително 1 kg). Хипогликемия не настъпва. В това отношение тези лекарства са подходящи и за по-възрастни пациенти, за които е особено важно да се избягва хипогликемия.

DPP4 инхибитори, одобрени в Германия:

  • Саксаглиптин (Onglyza®)
  • Ситаглиптин (Januvia®)
  • Вилдаглиптин (Galvus®)

DPP-4 инхибиторите също се предлагат на пазара в комбинация с метформин.

  • Komboglyze ®
  • Janumet®
  • Galvumet®,

Предлагат се големи проучвания за крайни точки за DPP-4 инхибиторите ситаглиптин и саксаглиптин, одобрени в Германия. Във всяко проучване бяха включени над 14 000 пациенти. Няма повишен риск от резултатите „инфаркт на миокарда“, „инсулт“ или „сърдечно-съдова смърт“. Проучването със саксаглиптин показва увеличение на болничния престой за сърдечна недостатъчност. Защо това се е случило в това проучване, е неясно, тъй като нито едно от другите проучвания не показва обостряне на сърдечната недостатъчност. Следователно насоките не препоръчват употребата на саксаглиптин при пациенти със сърдечна недостатъчност. Страничните ефекти на DPP-4 инхибиторите са на нивото на групите за сравнение, които са получавали плацебо. Проучванията не показват повишен риск от възпаление на панкреаса или карцином на панкреаса.

В допълнение към DPP-4 инхибиторите, агонистите на GLP-1 рецепторите и SGLT-2 инхибиторите също могат да се използват за понижаване на кръвната захар, без да се увеличава рискът от хипогликемия.

Ако комбинацията от метформин и едно от горните вещества не постига индивидуалната цел на HbA1c, може да се избере комбинация от три лекарства от горните вещества. Няма смисъл да се комбинират DPP-4 инхибитори с GLP-1 рецепторни агонисти.

Лечение на диабет тип 2 с глитазони (тиазолидиндион (TZD))

Пиоглитазон (Actos®) е известен още като „инсулинов сенсибилизатор“ (инсулинов сенсибилизатор). Пиоглитазон не увеличава производството на инсулин, но прави клетките по-чувствителни към наличния инсулин (както ендогенен, така и инжектиран). Той намалява „инсулиновата резистентност“ и по този начин нуждата на организма от инсулин. В резултат на това кръвната захар спада - на гладно и след хранене. Намалението на HbA1c е приблизително 1%.

Цел: да отслабнете или да избегнете увеличаване на теглото

Ако намаляването на теглото или избягването на наддаване на тегло е основният фокус при пациенти без сърдечно-съдов риск, хронична бъбречна недостатъчност или сърдечна недостатъчност, насоките препоръчват лечение с GLP-1 рецепторни агонисти или SGLT-2 инхибитори.

Ако целта на HbA1c не бъде постигната с метформин в комбинация с едно от тези вещества, терапията може да бъде разширена до тройна комбинация, метформин, GLP-1 рецепторни агонисти и SGLT-2 инхибитори.

Ако GLP-1 рецепторен агонист не се понася, вместо него може да се използва DPP-4 инхибитор.

Ако HbA1c все още е над зададената индивидуална цел, има възможност за внимателно използване на сулфонилурейни продукти, тиазолидиндиони или базален инсулин.

Цел: Най-достъпна терапия

Ако HbA1c е над индивидуално определената цел при пациенти, получаващи монотерапия с метформин и има нужда от евтина терапия, насоките препоръчват комбинацията на метформин със сулфонилурейни продукти или тиазолидиндион.

Сулфонилурейни продукти (SH) при диабет тип 2

Сулфонилурейните продукти действат върху бета клетките и водят до освобождаване на инсулин.

Изображение: проф. Д-р Д-р Клаус Кустерер

Все още наличните сулфонилурейни продукти включват

  • Глибенкламид
  • Гликлазид
  • Глимепирид

  • Репаглинид
  • Натеглинид

също стимулират отделянето на инсулин от бета клетките. Те са известни също като сулфонилурейни аналози.

Сулфонилурейните продукти само понижават кръвната захар и по този начин HbA1c за кратък период от време. Това беше показано за първи път в голямото проучване UKPDS на примера на глибенкламид (виж фигурата) и е потвърдено във всички по-дълги проучвания. След две години най-късно първоначалната стойност на HbA1c се достига отново и след това стойностите на кръвната захар се повишават непрекъснато.

Изображение: проф. Д-р Д-р Клаус Кустерер

Тиазолидиндионите също са евтини. Поради съществуващия риск от влошаване на сърдечната недостатъчност, пиоглитазон е изключен от рецептата за сметка на задължителното здравно осигуряване и следователно може да се използва само при частни пациенти.

Акарбоза при диабет тип 2

Акарбозата вече не е включена в новите препоръки за терапия за понижаване на глюкозата при диабет тип 2. Акарбозата има само незначителен ефект при понижаване на кръвната захар. Около половината от пациентите трябва да спрат терапията поради метеоризъм. В голямо проучване (UKPDS) в продължение на две години, намаляването на HbA1c е 0,2%. Поради това рядко има смисъл да се използва акарбоза като добавка към метформин или като монотерапия.