Лечение на множествена миелома Ръководство за хематологични заболявания

Множествена миелома това е неопластично състояние? хематологичен?, с медицинска характеристика? чрез пролиферация на тумори? плазмена клетка?, дисеминирана? на нивото на няколко миелогенни области.

Също така, миеломът е част от примитивните костни тумори, като е един от най-често срещаните.

Благодарение на усилията на MMRF (Фондация за изследване на множествен миелом) е постигнат забележителен напредък в областта на изследванията на заболяванията, научните предимства предлагащи нови възможности за лечение на засегнатите пациенти. Лечението, адресирано до това състояние, няма индикация за лечимост, а само целта за намаляване на усложненията и предотвратяване на рецидиви. Въпреки че засега не се говори за лечимост, новите форми на лечение, оценени от клинични изпитвания, в някои случаи показват пълни молекулярни реакции. Въпреки това, рецидиви се появяват дори в случай на пълен молекулярен отговор, обикновено след дълги периоди на отсъствие на заболяването. Във всеки случай понастоящем няма доказателства за връзка между качеството на отговора на лечението и продължителността на живота на пациентите.

Терапията с множество миеломи трябва да бъде индивидуализирана за всеки пациент. Създаването на определен вид лечение на миелома е сложен процес, който се влияе от редица фактори:

наблюдения, направени след клиничния преглед
резултати от лабораторни тестове
стадий или класификация на заболяването
възраст и общо здраве
симптоми
наличието на усложнения на заболяването
предишни лечения
начин на живот

Вариантите за лечение на пациенти с ММ зависят до голяма степен от класификацията и стадия на заболяването. Пациентите могат да бъдат класифицирани като страдащи от неактивно или активно заболяване. Неактивното заболяване протича безсимптомно и не изисква незабавно започване на лечение. Тези пациенти нямат органични състояния, свързани с рак. Неактивното заболяване включва следните подвидове миелом: MGUS (моноклонална гамопатия с неопределено значение), SMM (тлеещ миелом), SME (бездеен миелом), стадий I заболяване. Пациентите с неактивно заболяване трябва да бъдат постоянно наблюдавани и лечението ще започне едва когато болестта започне да прогресира. В някои случаи при пациенти с латентен миелом, индолентен миелом или стадий I заболяване може да са подходящи бисфосфонати или поддържаща терапия. Също така, алтернатива е участието в клинични изпитвания.

Активното заболяване (включително стадии II и III) е симптоматично и изисква започване на лечение възможно най-скоро. Няма стандартна терапия за активно заболяване. Схемите на лечение, категоризирани като стандартни терапии, са традиционните, които са показали добри резултати и са били приложени в клинични изпитвания и публикувани в научни списания с международно разпространение. Онкологичните институти са разработили свои собствени насоки за лечение на миелом. NCCN (Националната всеобхватна онкологична мрежа) е създал ръководство за обща практика, за да улесни онколозите да определят лечението. Това ръководство представя конкретни терапии, които се считат за ефективни въз основа на данни от литературата, експертния опит и клиничния опит на комисия от експерти.

За да се подобрят стандартите на терапията с ММ, се изисква участието на допустими пациенти в клинични изпитвания. Клиничните изпитвания, особено фаза I и II, са поне толкова ефективни, колкото конвенционалните схеми на лечение, които са навлезли в раковата практика.

ликвидиране на болестта, което включва приемане на високи дози химиотерапевтици, с висока степен на токсичност
контрол на болестта, за предотвратяване на органични увреждания, чрез използване на терапевтичен режим с приемливо ниво на токсичност
подобряване на качеството на живот възможно най-дълго, с минимални терапевтични интервенции
облекчаване на болката и други специфични за заболяването симптоми
удължаване на ремисията на болестта възможно най-дълго

Определянето на началната терапия за множествен миелом зависи от възрастта на пациента и съпътстващите заболявания. В момента при пациенти под 65-годишна възраст химиотерапията с високи дози и трансплантацията на стволови клетки са предпочитаните начини за лечение. Преди трансплантацията на стволови клетки пациентите се подлагат на индукционна химиотерапия. Най-често срещаните схеми на лечение включват: талидомид-дексаметазон, схеми на основата на бортезомиб, леналидомид-дексаметазон. Автоложната трансплантация на стволови клетки, т.е. трансплантацията на стволови клетки, събрани от пациента след режима на химиотерапия, е най-честата форма на трансплантация на стволови клетки, използвана при лечението на множествен миелом. Въпреки че не се извършва умишлено за лечимост, тази форма на трансплантация удължава оцеляването. Алогенната трансплантация на стволови клетки (стволови клетки, събрани от здрав донор) има потенциал за излекуване, но обръща внимание на много малък процент от засегнатите пациенти, свързан със смъртност от 5-10%.

Пациенти на възраст над 65 години и с други състояния не могат да понасят трансплантация на стволови клетки и в техния случай терапевтичната препоръка се състои от MP химиотерапия (мелфалан и преднизон). Схемите на химиотерапия с добра степен на преживяемост са: бортезомиб + мелфалан + преднизон, леналидомид + дексаметазон в малки дози, мелфалан + преднизон + леналидомид. Към днешна дата не са провеждани клинични проучвания за сравнение на тези режими.

Пациенти, при които трансплантацията на стволови клетки не е показана. Първоначалният режим на лечение включва комбинация от мелфалан (химиотерапия) и преднизон (кортикостероид). Друга препоръчителна комбинация е комбинацията от циклофосфамид + преднизон. При пациенти в напреднала възраст, които не могат да понасят други режими, трябва да се дават високи дози дексаметазон (кортикостероид) в комбинация с талидомид (имуномодулиращо средство).

Пациенти с индикация за трансплантация. Кандидатите за автоложна трансплантация на стволови клетки получават други химиотерапевтични средства по време на началната терапия или получават мелфалан за кратък период от време преди събирането на стволови клетки. Химиотерапевтичните варианти включват: комбинацията от талидомид + дексаметазон или химиотерапевтичния режим VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон) или DVd (доксил - доксорубицин, капсулиран в LCL, винкристин, декадрон - дексаметазон). След 3-4 цикъла на лечение, които имат за цел да намалят обема на тумора, от пациентите ще бъдат събрани стволови клетки, които ще бъдат използвани за трансплантация.

Лечение на рецидиви или рефрактерна болест

Рецидивите след лечение са чести при тази форма на рак. Лечението обикновено се използва за палиативни цели. Ако се появи рецидив 6 месеца след спиране на терапията, той ще трябва да бъде преразгледан. В зависимост от състоянието на пациента, използваните предишни терапевтични методи и продължителността на ремисия, възможностите за лечение на рецидиви включват: използване на същия терапевтичен агент като началната терапия, използване на други химиотерапевтични средства (мелфалан, циклофосфамид, талидомид или дексаметазон) в комбинирана терапия. . Трябва да се обмисли и автоложна трансплантация на стволови клетки.

По време на лечението може да възникне резистентност към използваните химиотерапевтици, което може да бъде обратимо. При рецидиви бортезомиб (Velcade) е химиотерапевтично средство, което наскоро е добавено към режимите на ММ, използвано като терапия от втора линия. Бортезомиб е протеазомен инхибитор. Друг обещаващ химиотерапевтик е леналидомид, по-малко токсичен аналог на талидомид.

Острата бъбречна недостатъчност е обратима, като бъбречната функция се нормализира, когато нивата на калций и парапротеин се нормализират чрез плазмофереза. Лечението на хронична бъбречна недостатъчност зависи от вида й и може да включва диализа.

При пациенти с диагноза симптоматичен миелом може да са необходими бисфосфонати и поддържаща терапия за лечение на костни увреждания и усложнения. Костните лезии трябва да бъдат ортопедично стабилизирани и облъчени. Бисфосфонатите (памидронат, золедронова киселина) се използват рутинно за предотвратяване на фрактури и еритропоетин за лечение на анемия.

Лечението на свързана с миелом хиперкалциемия е идентично с това на други видове рак, свързани с хиперкалциемия. Някои пациенти могат да се възползват от заместваща терапия с имуноглобулин, която намалява риска от инфекция.

След лечението заболяването се държи различно, от пациент на пациент:

отзивчива болест - миелом в отговор на лечение, нивата на М протеин са намалели с поне 50%
стабилизирано заболяване - неотзивчив миелом, нивата на М протеин са намалели с по-малко от 50%, но няма прогресия на заболяването
прогресиращо заболяване - миелом, който е прогресирал (нивата на M протеин са се увеличили, заедно с нарушена функция на органите); В повечето случаи се счита, че рецидиви или рефрактерна болест попадат в тази категория.
рецидив - миелом, който първоначално е реагирал на лечението, но в един момент е възобновен
рефрактерна болест - миелом, който не е отговорил на начална терапия или рецидивиращо заболяване, което не е отговорило на лечение; може да бъде от 2 вида: прогресираща рефрактерна болест, която не се повлиява от лечението и непрогресираща рефрактерна болест, която не реагира на лечение.