ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТЕНЗИВНАТА КРИЗА - arznei telegram
Трима от четирима клиницисти биха намалили критично високо кръвно налягане - със или без клинични симптоми - в рамките на един час. Това е резултатът от наскоро публикувано проучване. Нифедипин (ADALAT и др.) Е посочен като предпочитан агент при почти всички клинични състояния с прекомерно повишаване на кръвното налягане.1 Научната литература и препоръките за терапия дават различна и по-диференцирана картина на хипертоничната криза. Много високо кръвно налягане, което не причинява клинични симптоми, също може да се толерира в продължение на няколко часа. Тук, както при някои клинични синдроми, свързани с критично повишаване на налягането, съществува риск от прекомерен спад на кръвното налягане, ако интервенцията е твърде бърза и твърде силна.
Мораториум върху освобождаването на нифедипин беше предложен в САЩ преди три години. След оценка на съобщенията за тежки усложнения, авторите настояват за бързодействащи и слабо контролируеми нифедипинови капсули при лечението на хипертонична криза.2 Самата клинична картина е „доведено дете“ на медицинските изследвания. Няма рандомизирани интервенционни проучвания с клинични крайни точки като прогресия на заболяването или смъртност. Ако обаче клиничният опит и теоретичните съображения, документирани в литературата, се вземат на сериозно, практически няма индикации, при които капсулата нифедипин с непрекъснато освобождаване да бъде избраният агент. Разминаването с посочената по-горе практика в Германия едва ли би могло да бъде по-голямо. Оскъдните препоръки на Германската лига за хипертония,3 в които не са дадени нито индикации, нито целеви стойности не осигуряват достатъчна подкрепа за вземане на решения. Очакваме с нетърпение коментарите на нашите читатели.
Хипертоничните кризи са потенциално животозастрашаващи събития. Те обаче не се превръщат в спешен случай поради абсолютното ниво на кръвното налягане, а по-скоро поради съпътстващите симптоми и основните заболявания. В англо-американската езикова област се прави разлика между хипертонична спешност и хипертонична спешност.4-5
Ако няма нито симптоми, нито нови или прогресивни увреждания на крайния орган и систолното кръвно налягане се повиши над 240 mmHg и диастолното над 140 mmHg, се счита, че хипертонична спешност където налягането трябва да се намали в рамките на 24 до 48 часа. Обикновено е достатъчно амбулаторно лечение. Масивно повишено налягане с едновременно фундус хипертоникус степен III-IV и тежка периоперативна хипертония също се броят сред хипертоничните спешни случаи.5-6 Засяга предимно пациенти с дългогодишно високо кръвно налягане. Не е необичайно събитието да се дължи на нередовна употреба или рязко спиране на антихипертензивните лекарства.
Са много по-редки хипертонични спешни случаи. Тук острото увреждане на крайните органи (на сърцето, мозъка, бъбреците, големите съдове и др.) Изисква незабавна хоспитализация и бързо, предимно интензивно лечение и наблюдение, например в случай на хипертонична енцефалопатия, остра сърдечна недостатъчност вляво с белодробен оток, нестабилна ангина пекторис и инфаркт на миокарда, аортна дисекция, еклампсия, интрацеребрално кървене и исхемична обида.6-8
Поради риска от исхемично увреждане на органите е строго да се избягва понижаването на кръвното налягане твърде бързо или прекаленото му вкарване в хипотоничната област. Ако "външни" причини за хипертония като задържане на урина, болка или медикаменти (отнемане, съ-медикаменти, взаимодействие и др.) Могат да бъдат изключени, кръвното налягане се нормализира при около всеки трети пациент в рамките на един час, ако той лежи в тиха стая.9 Ако това не е достатъчно, пациентите, които вече са получили антихипертензивно лечение, получават допълнителна доза от обичайното си лекарство.
Освен това могат да се използват перорални антихипертензивни лекарства с умерено бързо начало на действие като АСЕ инхибитори, контурни диуретици, алфа агонисти като клонидин (CATAPRESAN и др.) Или евентуално бета-блокери.6.7 В случай на съществуваща антихипертензивна терапия, дефицит на обем (напр. Поради диуретици), старост или мозъчно-съдови заболявания, се препоръчва да се избере ниска доза. Преди да вземете втора доза, трябва да изчакате достатъчно време, за да прецените ефекта на първата.
Честата практика в тази страна за лечение на асимптоматично повишени нива с нифедипин сублингвално,1 не е оправдано. Няма нужда от потенциално рисковано бързо намаляване на налягането, което това причинява, особено след като съществува риск от изразена рефлекторна тахикардия.6-то
Основната клинична картина е определяща за избора на средство под високо налягане и степента на желаното намаляване на налягането. Като насока средното артериално налягане * трябва да бъде намалено с максимум 20% до 25% в рамките на минути до часове.5-7 За да се избегне прекомерен спад на кръвното налягане, интервенцията трябва да бъде лесно контролируема. Началото на действие, надеждността и потентността, управляемостта и възможните нежелани ефекти са допълнителни критерии за избор на антихипертензивното лекарство (вж. Карето). Запознаването с лекарството също може да повлияе на решението.
Средното артериално налягане е приблизително еквивалентно на диастолното кръвно налягане плюс една трета от разликата между систолното и диастолното налягане, напр. 133 при 200/100 mmHg.
Внимание: Ако различни антихипертензивни лекарства се използват твърде бързо едно след друго, може да настъпи прекомерна и постоянна хипотония.
Пациент с Субарахноидален кръвоизлив полза от нимодипин (NIMOTOP; срв. a-t 11 [1989], 102), ако се измерва преживяемостта и тежестта на нуждата от грижа.15.16 Влиянието на антихипертензивния ефект на терапията остава отворено.
В Ангина пекторис или Инфаркт на миокарда Глицерол тринитратът е избраният агент при спешна помощ в амбулаторни условия като спрей, в клиники като парентерален. Терапевтичната цел е освобождаване от симптоми или намаляване на средното артериално налягане с 30%, но не под 80 mmHg. Систоличната стойност трябва да бъде най-малко 90 mmHg, сърдечната честота не трябва да се увеличава с повече от 10 удара в минута. Комбинацията с бета-блокер като метопролол (BELOC и др.) Предотвратява прекомерното увеличаване на честотата.17-ти
В хипертоничен белодробен оток е показано бързо намаляване на налягането в рамките на минути. В допълнение към бримковите диуретици, глицерол тринитратът е избраният агент при амбулаторната първа помощ като спрей. Ако ефектът е недостатъчен, натриевият нитропрусид може да е подходящ. Някои автори препоръчват и ACE инхибитора еналаприлат (XANEF).6.8
За диференциална диагноза трябва да се обмисли аортна дисекация при всички пациенти с повишени стойности на налягане с болка в гърдите, гърба или корема. В остра Аортна дисекация налягането трябва да се намали възможно най-бързо. Диастоличната стойност не трябва да надвишава 100 mmHg. Избраното лекарство е нитропрусид натрий в комбинация с бета-блокер.7-ми Само вазодилататор не трябва да се използва, тъй като не намалява в достатъчна степен срязващите сили, действащи върху аортната стена.18-ти
МЕДИИ ЗА ВИСОКО НАЛЯГАНЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕ
ХИПЕРТЕНЗИВНИ СПЕШНИ ИЛИ СПЕШНИ
Натриев нитропрусид (NIPRUSS) действа чрез активния метаболизъм азотен оксид (NO), образуван в гладката мускулатура. Силният разширяващ ефект е почти еднакво изразен в артериите и вените, сърдечната честота се увеличава само леко и консумацията на кислород в миокарда намалява. Ефектите настъпват в рамките на 30 секунди след започване на инфузията и достигат връх след две минути. Само три минути след края на инфузията не може да се установи ефект на понижаване на кръвното налягане.18.19 Следователно неочакваните спада на налягането могат да бъдат коригирани бързо. Поради високата потентност, налягането трябва да се следи внимателно, ако е възможно интраартериално.
Натриевият нитропрусид се разгражда до цианид, превръща се в тиоцианат посредством тиосулфат и се екскретира като такъв през бъбреците. Очаква се интоксикация с цианид и тиоцианат, особено в случай на високи дози, които преодоляват физиологичните нива на тиосулфат и с нарушена бъбречна функция. Американската администрация по храните и лекарствата препоръчва да се влива натриев нитропрусид за не повече от десет минути при максимална доза.20-ти Това обаче се използва рядко. В тази страна се препоръчва да се дава натриев тиосулфат едновременно за профилактика.21-ви Като директен вазодилататор, натриевият нитропрусид може да увеличи церебралната перфузия и по този начин да увеличи вътречерепното налягане.
Инфузионният разтвор трябва да бъде защитен от светлина. Въпреки многократните искания, донорът на NO все още не е доставен готов за употреба със защитена от светлина инфузионна система, което затруднява ненужно боравенето (a-t 8 [1985], 61).
Глицерол тринитрат (Нитроглицерин; TRINITROSAN и др.) Също има съдоразширяващ ефект чрез NO. При ниски дози ефектът преобладава във венозния крайник на кръвоносната система; при по-високи дози действа и в артериалната съдова система. Използва се сублингвално или се пръска в устната кухина, ефектите настъпват след 1-3 минути и продължават 30-60 минути. При интравенозно приложение през перфузора нитратът влиза в сила в рамките на 1-2 минути с продължителност 3-5 минути.
Основните нежелани ефекти включват главоболие и по-изразено повишаване на вътречерепното налягане в сравнение с натриевия нитропрусид. Степента на възможната рефлекторна тахикардия зависи от нивото на пълнене на сърдечните камери. Пристъпите на ангина пекторис са възможни, ако има вече съществуващ дефицит на обем.22-ри Дългосрочната употреба създава толерантност.
Урапидил (EBRANTIL) се препоръчва главно в Германия.3.23 Лекарството не е одобрено в Дания, Швеция, Канада и САЩ.8-ми Той блокира постсинаптичните алфа-1 рецептори и стимулира централните серотонинови рецептори. Периферното съпротивление намалява, без да се увеличава сърдечната честота. Ефектите започват в рамките на 5 минути след започване на инфузията и продължават 4-6 часа. Следователно той е по-малко контролируем.
Урапидил не трябва да влияе на вътречерепното налягане. Тежка хипотония се очаква при около 4% от пациентите.24 Главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, чувство на натиск зад гръдната кост и др. могат да възникнат и се дължат главно на бърз спад на кръвното налягане.25-ти
Еналаприлат (XANEF) е единственият наличен интравенозен АСЕ инхибитор. Ефектът започва след 15-30 минути и продължава около 6 часа (трудно се контролира). Очаква се прекомерно понижаване на налягането, особено при пациенти със съществуващ дефицит на обем или свързана с бъбреците хипертония.6-то За хипертоничната спешност идва Каптоприл (TENSOBON и други) per os под внимание. Ефектите започват 20-30 минути след поглъщане и продължават 8-12 часа. Не виждаме предимства на сублингвално приложение, което понякога се предлага.
Алфа и бета блокерът често се препоръчва в американската литература Лабеталол вече не се предлага в Германия, но се предлага в Швейцария (TRANDATE). Той беше свален от пазара в тази страна поради тежко увреждане на черния дроб (вж. A-t 10 [1990], 92). Като бета-блокер е предимно Метопролол (BELOC et al.) Използват се. Ефектът започва около 1 минута след IV инжекция и продължава 6-8 часа.
Примката диуретик Фуроземид (LASIX et al.) Намалява налягането чрез повишена екскреция на натриев хлорид, както и намаляване на обема на кръвта и отзивчивостта на гладката мускулатура към вазоконстриктивни стимули. Натриуретичният ефект се проявява за 5 минути след интравенозната инжекция и продължава около 2 часа. След прием през устата, началото на действието може да се очаква в рамките на един час и да продължи 6-8 часа.
Индикационна ниша за вазодилататора, който иначе е остарял поради изразени имунно-алергични смущения Дихидралазин (NEPRESOL et al.) Парентерално ли е острото лечение на изразена хипертония през последния триместър на бременността (a-t 2 [1998], 15).6-то Той е противопоказан в началото на бременността поради тератогенни ефекти. Ефектите започват след 5-10 минути и продължават 4-6 часа. Появяват се рефлекторна тахикардия и хипотония.
Клонидин (CATAPRESAN et al.) Не е подходящ за хипертонични спешни състояния поради лоша управляемост и седативни свойства, което може да затрудни оценката на неврологичния статус на пациент.8.26 При спешни случаи алфа агонистът, който действа след 30-60 минути, е резерв. Антихипертензивният ефект трае 6-8 часа.
Диазоксид (HYPERTONALUM) все повече се класифицира като остарял поради прекомерно спадане на кръвното налягане и изразена рефлекторна тахикардия при хипертонична криза.4,6,26 Задържане на пещерна течност. Не трябва да се използва при ангина, инфаркт, аортна аневризма или белодробен оток.
Нифедипин сублингвално (ADALAT и други) все още често се използва в тази страна за остро лечение.1 Ефектът настъпва след 5-10 минути, достига своя максимум след 20-30 минути и продължава 2-5 часа. Съществува риск от прекомерна реакция. Рефлекторните тахикардии крият риск от сърдечна исхемия. Следователно калциевите антагонисти от групата на дихидропиридин (нифедипин) с бързо начало на действие не трябва да се предписват при нестабилна ангина пекторис и остър миокарден инфаркт. 16 съобщения за сериозни странични ефекти на сублингвалния нифедипин са главно мозъчно-съдова и сърдечна исхемия; двама пациенти са починали след инфаркт.2 Поради лоша управляемост и възможни животозастрашаващи последици, употребата на нифедипин е забранена при хипертонични спешни случаи или спешни случаи.6,7,22,27-29
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хипертоничната криза може да бъде животозастрашаваща, ако повишаването на кръвното налягане причинява клинични симптоми или увреждане на крайните органи. Бързото намаляване на налягането, независимо от клиничните обстоятелства, от своя страна може да застраши пациентите. Разграничението между хипертонична спешност и хипертонична спешност става все по-популярно и в тази страна. В случай на хипертонични спешни случаи, т.е. липса на симптоми или остро увреждане на крайния орган, пациентът може първоначално да изчака, като лежи в тиха стая. Ако кръвното налягане остане високо, може да се приеме допълнителна доза дългосрочни лекарства или други перорални антихипертензивни лекарства с умерено бързо начало на действие като каптоприл (TENSOBON и др.). Достатъчно е да се намали налягането в рамките на 24 до 48 часа.
Високото кръвно налягане във връзка с остро увреждане на крайните органи като инфаркт или белодробен оток е хипертонична спешна ситуация. Пациентите трябва незабавно да отидат в клиниката. Колко бързо, колко силно и с какви средства се намалява налягането зависи от съпътстващите клинични обстоятелства. За да се избегнат прекомерни реакции, терапията трябва да бъде лесно контролируема. Следователно освен амбулаторни мерки за първа помощ е необходимо и парентерално лечение, главно с натриев нитропрусид (NIPRUSS) или глицерол тринитрат (TRINITROSAN и др.). Алфа-блокерът урапидил (EBRANTIL), който е по-често срещан в тази страна, е лесен за използване, но труден за контрол поради неговия ефект, който трае до шест часа.
Противно на широко разпространената практика за лечение на високо кръвно налягане, преодоляно от криза, с неразвит нифедипин (ADALAT и др.), Ние не виждаме никаква терапевтична необходимост от агента с текущото състояние на познанията. Бързо и продължително действащ калциев антагонист излага пациентите на риск поради неконтролируемо прекомерно спадане на кръвното налягане с исхемични усложнения.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.