Лечение на фистула Моят живот с IBD
Лечение на фистула
Перианални фистули: терапевтично предизвикателство
Фистулите са патологични, възпалителни канали и често следствие от болестта на Crohn. Ако случаят е такъв и за вас, струва си да разгледате възможностите за лечение. Защото трябва да участвате активно в процеса на вземане на решения относно терапевтичния подход. ↳
Фистулите се нуждаят от лечение?
Отговорът е: зависи. Ако фистулите не причиняват симптоми, те не се нуждаят непременно от лечение. При нелекувани фистули обаче се очакват скрити опасности, които могат да бъдат смекчени чрез ранна намеса. Абсцес може да се образува на възпалителна основа и да причини допълнителни проблеми. Например, анален абсцес може да увреди ректума или мускула на сфинктера. В допълнение, дългогодишната фистула може да се развие в злокачествен рак (фистулен карцином), който за щастие се случва много рядко. ↳
Какви са целите на лечението?
В краткосрочен план става въпрос за лечение на симптоми като болка, натиск и освобождаване от отговорност. Освен това трябва да се предотвратят усложнения като образуването на абсцеси - като силно възпалени форми на фистула - и разпространението на възпалението по тялото.
Дългосрочната цел на лечението е дехидратацията, затварянето и по този начин заздравяването на фистулата. Изключително важно е да поддържате правилно аналните си сфинктери. Особено целите по отношение на жизнения стандарт ще ви представляват голям интерес:
- Запазване на качеството на живот,
- Континенция,
- Сексуалност и партньорство,
- Заетост и активно участие в социалния живот.
Вашите цели и вашето участие в терапията играят важна роля в процеса на лечение. Особено фистулите върху и около ануса са сложен въпрос от медицинска гледна точка. Следователно решението дали и как да се лекува трябва да се взема на мултидисциплинарна основа. Това означава, че освен лекуващия ви гастроентеролог и вас самите, ще бъдат включени и един или повече лекари от други дисциплини - например колопроктологичен хирург, който е специализиран в операции при заболявания на дебелото черво и ректума. ↳
Какви методи за лечение на фистули има?
Налични са лекарствени, хирургични и комбинирани стратегии за лечение на фистула. Няма такова нещо като терапия „едно за всички“, която да е еднакво подходяща за всички пациенти с фистули.
Изборът на лечение зависи от вида, тежестта и най-важното от местоположението на образуването на фистула. Появата на усложнения също играе роля.
Ректални фистули са разположени в областта на ректума. Те могат лесно да бъдат оценени с помощта на ректална ендоскопска ултрасонография или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Лечението е или хирургично, или медикаментозно. При лекарствения вариант фистулите често също се държат отворени с дренаж. Постоянно преобразуващият се фистулен секрет се оттича навън по протежение на конец. Целта е да се изсушат фистулите, за да се постигне дългосрочно затваряне на фистулата.
Понастоящем се препоръчва комбинация от медицински и хирургични мерки за лечение на перианални фистули.
Лекарства
- Имуносупресори
- Биологични препарати
- Антибиотици
Имуносупресори:
Използването на имуносупресори се използва за контролиране на възпалението и поддържане на ремисия чрез потискане на имунната система. Имуносупресорите обикновено се прилагат перорално, т.е.поглъщат се под формата на таблетка или капсула.
Биопрепарати:
Биологичните препарати блокират специфични сигнални пътища, които участват в хронично възпаление. Предписването на TNF инхибитори е запазено за лекари с опит в тази област. Препаратите се дават във вената (интравенозно) или под кожата (подкожно). В Швейцария единственото биологично лекарство, одобрено за лечение на перианални фистули, е TNF-алфа блокерът инфликсимаб.
Антибиотици:
При лечение на фистули краткосрочната употреба на антибиотици обикновено се използва за предотвратяване на инфекции или отравяне на кръвта (сепсис).
Конвенционални оперативни процедури
Хирургичният подход зависи от местоположението, вида и анатомичната степен на фистулата. Перианалните фистули, особено високите анални фистули, продължават да бъдат предизвикателство за хирурга.
Целта на всяка операция е да се гарантира, че фистулата е затворена, като същевременно се поддържат функционални мускули на сфинктера или поне да се намалят симптомите.
За да се подобрят непрекъснато резултатите от лечението след операцията, вече са разработени много различни хирургични техники и непрекъснато се добавят нови. Най-често срещаните процедури включват:
- Дренаж на абсцеса
- Разделяне на фистула (фистулотомия)
- Вложка Seton
- Изрязване на фистулата (фистулектомия)
- Клапа за подобряване на лигавицата
- Затваряне на фистула с помощта на LIFT (Лигиране на Intersphincteric Fistula Tract)
Дренаж на абсцеса:
При дренаж на абсцес, абсцесът първо се отваря хирургически и след това през раната се вкарва малка пластмасова тръба. Съдържащата се в нея гной непрекъснато се източва през тръбата и абсцесната кухина се държи отворена и се предотвратява натрупването на новообразуван секрет. Това облекчава абсцеса и, наред с други неща, избегнато неконтролирано спукване.
Разделяне на фистула (фистулотомия):
Разделянето на фистула или фистулотомията обикновено се извършва само с прости и повърхностни фистули. За тази цел трактът на фистулата се разрязва по хода си и вътрешният отвор на фистулата се отстранява хирургически.
Хирургичното разделяне на сложни перианални фистули може да доведе до трайно увреждане на мускулите на сфинктера и в резултат до фекална инконтиненция. Следователно, в по-голямата част от случаите сложните перианални фистули не се разделят (отрязват се). Вместо това вътрешният отвор на фистулозния канал е хирургически затворен, за да се предотврати навлизането на течност и изпражнения. В особено тежки случаи е възможен и временен или постоянен изкуствен анус (стома), за да може засегнатата чревна област да се възстанови и да остане без симптоми.
Процедура за разделяне на фистула
Стъпка 2: Излагане на фистулния канал и отстраняване на вътрешния отвор на фистулата.
Стъпка 3: зашити ръбове на рани (марсупиализация).
Seton вложка:
Вмъкването на сетон е най-често срещаният метод за лечение на перианални фистули и често се използва като подготвителна мярка за друга хирургична процедура, например изрязване с "клапи на лигавицата" при заразени фистули. Сетоните са тънки силиконови нишки или гумени пластини, които се изтеглят през фистули. Дренажът на фистулната кухина предотвратява преждевременното затваряне на външния отвор и ограничава образуването на абсцес.
Изрязване на фистулата (фистулектомия):
По време на фистулектомия фистулата се изрязва. Целта на тази процедура е да поддържа възможно най-малко увреждането на сфинктера. Операцията обикновено се извършва само за прости и повърхностни фистули.
Клапа за подобряване на лигавицата:
При тази процедура вътрешният отвор на фистулата в ректума е покрит със здрава лигавична тъкан, за да се предотврати повторната поява на фистулата.
Техниката на мукозните клапи често се комбинира с фистулектомия и обикновено се извършва при по-сложни фистули.
Затваряне на фистула с помощта на LIFT (Лигиране на Intersphincteric Fistula Tract):
Операцията LIFT е подходяща само за фистули, които преминават през двата сфинктера (транссфинктерични фистули). За тази цел се търси фистулата между двата анални сфинктера, завързва се в тази област и се прерязва. След това външната част на фистулния канал се отстранява до мускула на сфинктера.
Към други хирургични процедури, разработени за лечение на перианални фистули включват, наред с други инжектирането на биологично лепило, поставянето на тапа и лазерната хирургия.
Какъв е рискът от инконтиненция след операция на фистула?
Този въпрос е много легитимен и не е лесен за отговор. Увреждане на сфинктера вече има при една трета от пациентите с хронични фистули. В допълнение, рискът от инконтиненция се увеличава значително години след разделянето на фистула. В случай на хронични фистули или предишна операция на мускула на сфинктера, това трябва да бъде изследвано за възможни предишни увреждания с помощта на анално измерване на налягането (манометрия), преди да се вземе решение за фистулотомия. ↳
Нов терапевтичен метод: терапия със стволови клетки
Терапията с мезенхимни стволови клетки е алтернатива на хирургичното лечение на сложни перианални фистули при болестта на Crohn. Стволовите клетки се инжектират директно в стените на фистулата от колопроктологичен хирург и могат да намалят възпалението локално. Тази процедура не засяга мускулите на ануса сфинктер.
Какво представляват стволовите клетки?
За разлика от нормалните телесни клетки, стволовите клетки се характеризират със специални свойства: Те са способни на самообновяване (самовъзпроизвеждане) и могат да се развият в различни телесни клетки или видове тъкани. Освен това стволовите клетки в тяхната среда могат да регулират имунната система и да инхибират възпалителните процеси.
Поради техния произход и способността им да се развиват, три основни типа стволови клетки разграничават: ембрионални стволови клетки, индуцирани или препрограмирани стволови клетки и тъканни стволови клетки. Последните са известни още като възрастни стволови клетки и се намират в много различни тъкани при възрастни. За тъканта, в която се намират, тези клетки, които все още са в състояние да се делят, поемат ремонтната функция като най-важната задача.
Определена форма на тъканни стволови клетки са мезенхимни стволови клетки, съкратено MSC. Те са i.a. намира се в мастната тъкан.
Как могат стволовите клетки да помогнат при сложни перианални фистули?
За медицинска употреба се предлагат с активната съставка Дарвадстроцел такива разширени стволови клетки, получени от човешка мастна тъкан, се предлагат под формата на инжекционна суспензия. Darvadstrocel е одобрен в ЕС и Швейцария през 2018 г. за лечение на сложни перианални фистули при пациенти с болест на Crohn.
The имуномодулиращи и противовъзпалителни ефекти от Darvadstrocel вероятно се основава на факта, че цитокините, които се освобождават локално от активирани лимфоцити в областта на фистулата, активират стволовите клетки на мастната тъкан. Смята се, че те след това инхибират растежа и размножаването на лимфоцитите и намаляват освобождаването на възпалителни медиатори. Точният механизъм обаче все още не е напълно разбран.
Как работи лечението със стволови клетки?
Терапията със стволови клетки се прилага в специализиран център за лечение от опитен колопроктологичен хирург. Процедурата: Ако предварително е поставен дренажен конец във фистулата, той ще бъде отстранен непосредствено преди процедурата. След това хирургът излага хода на фистулата и я остъргва старателно. След това той затваря вътрешния отвор на фистулата и след това инжектира суспензия на стволовите клетки в стените на фистулата и около вътрешния отвор. Накрая външният отвор на фистулата се затваря с мазилка. Цялата процедура се извършва под упойка. ↳