Лечение на депресия фармакотерапия и психотерапия

Според СЗО една от най-честите причини за инвалидност в световен мащаб, депресията е състояние, което причинява намаляване на качеството на живот и намалена функционалност, свързано със значително увеличение на разходите за здраве. Оптималният терапевтичен подход отчита както клиничните аспекти (съпътстващи заболявания, тежест на симптомите), така и предпочитанията на пациента, като лечението често се основава на връзката между фармакотерапия и психотерапия.

Симптоми на депресия

Депресията е сложно психично заболяване, което засяга все по-голям брой хора по света - смята се, че над 264 милиона души са засегнати от това заболяване [1]. Това е свързано с високи нива на суицидно поведение и смъртност. Когато депресията възникне в медицински контекст, поради психологическото въздействие на друга патология, тя е свързана с повишени разходи за здраве, спазване на изискванията и намалено сътрудничество и високи нива на заболеваемост. Също така е рисков фактор за появата и хронифицирането на вторичните заболявания. Епидемиологичните данни показват, че до 50% от засегнатите пациенти също ще получат рецидиви на депресивни епизоди [2].

Тревожност, депресия? Движението идва на помощ - ВИДЕО

Депресията често се проявява като асоциация на симптоми с различна степен на интензивност: тъга, липса на интерес, анхедония, намалена енергия, умора, намалена концентрация и внимание, ниско самочувствие и увереност, наличие на чувство за вина и недостойност, намалена концентрация и внимание, песимистичен поглед към бъдещето, суицидни идеи, нарушения на съня и намален апетит и/или сексуален апетит.

Състояния, свързани с депресия

Диагнозата депресивен синдром се установява, ако симптомите продължават най-малко две седмици и са свързани с психосоциална дисфункция. При някои пациенти болката, спазмите и умората могат да бъдат преобладаващи симптоми, а не меланхолия и тъга. При тежки форми на заболяването могат да се появят психотични прояви и кататонични състояния [3].

Много състояния са свързани с високи нива на депресия. В някои ситуации тези патологии допринасят за развитието и прогресирането на депресията, а други съжителстват с нея в резултат на обща етиология. Състоянията, свързани с депресията, включват: хипо/хипертиреоидизъм, болест на Кушинг, болест на Адисън, диабет, исхемична болест на сърцето, болест на Алцхаймер, болест на Паркинсон, множествена склероза, епилепсия, след инсулт [4].

Ятрогенна депресия (причинена от лекарства)

Важен аспект е и ятрогенната депресия, причинена от прилагането на определени лекарства (маса 1) [5].

Таблица 1. Лекарства, свързани с ятрогенна депресия

Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим

Блокери на калциевите канали

Паркинсон

антимикробни средства

антипсихотици

антиретровирусни

Други терапевтични агенти

антиконвулсанти

Лечение на депресия: полезни терапевтични класове [5-9]

Пациенти с умерено до тежко заболяване или леки форми, които не се повлияват от психологична терапия, могат да се възползват от антидепресанти. Има голямо разнообразие от възможности за лечение (таблица 2) и като цяло ефективността им е сходна. Изборът на антидепресант се извършва, като се вземат предвид клиничните фактори (интензивност на симптомите, съпътстващи заболявания) и неклинични фактори (предпочитания на пациента). Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI) се считат за терапия от първа линия поради тяхната по-висока поносимост. Други възможности включват трициклични амини, миртазапин, бупропион или венлафаксин. Обикновено терапията започва с ниски дози, които се увеличават прогресивно в зависимост от терапевтичния отговор и страничните ефекти.

Таблица 2. Вещества, разрешени в Румъния за лечение на депресия

Сексуална дисфункция. Антихолинергични ефекти (задържане на урина, запек, мидриаза с повишено вътреочно налягане, ксеростомия). Ортостатична хипотония. Седация, сънливост. Нарушения на сърдечната проводимост. Наддаване на телесно тегло.

В допълнение към фармакотоксикологичния потенциал на всеки клас, трябва да се отбележи, че повечето антидепресанти имат повишен потенциал за взаимодействие с други лекарства.

Трициклични амини

По този начин трицикличните амини имат висок потенциал за фармакодинамични взаимодействия, тъй като имат афинитет към няколко вида рецептори (холинергични мускарини, алфа-1 адренергици и H-1 хистаминергици). Следователно, клинично значими взаимодействия могат да възникнат при асоцииране с различни терапевтични агенти, включително:

алфа и бета симпатомиметици (ефедрин, псевдоефедрин, адреналин): пароксизмална хипертония с възможност за нарушения на сърдечния ритъм;
парасимпатолитици и други вещества с парасимпатолитичен компонент (антихистамини антихистамини, антипаркинсонови антихолинергици, атропин спазмолитици, фенотиазинови невролептици): обостряне на атропинните странични ефекти като задържане на урина, запек, сухота в устата;
други депресанти на ЦНС: опиоидни аналгетици (морфин, бупренорфин, метадон), барбитурати, бензодиазепини, анксиолитици, различни от бензодиазепини, хипнотици, невролептици и др.

SSRI са инхибитори на цитохром Р450 и следователно могат да взаимодействат с други лекарства, метаболизирани по този начин, включително фенитоин, трамадол, триптани, перорални антикоагуланти, антиаритмици и др. [11]. Също така, тяхната връзка с ензимни инхибитори/индуктори причинява промяна в плазмената им концентрация с клинични последици (поява на нежелани реакции, съответно терапевтична неефективност).

Прилагането на SSRI, INRSN и трициклични антидепресанти увеличава риска от развитие на серотонинергичен синдром, особено когато се използва тяхната комбинация с други терапевтични средства, които пречат на метаболизма на серотонина, повишавайки концентрацията му в синаптичните цепнатини. Те включват: вещества, които насърчават междуневроналното освобождаване на серотонин: триптани, литий, фентанил и неговите аналози, трамадол, декстрометорфан, петидин, метадон и пентазоцин, жълт кантарион; лекарства, които инхибират ензимното разграждане на серотонина (като фенелзин или инхибитори на моклобемид моноаминооксидаза); или предшественици на серотонин (като триптофан). Серотонергичният синдром включва комплекс от психични симптоми (възбуда, нервност, объркване, халюцинации, кома), нервно-мускулни (миоклонус, хиперрефлексивност, двигателна некоординация), но също и вегетативни (тахикардия, хипертония, хиперпирексия).

Терапевтично управление на депресията

В случай на остра депресия, целта на терапията е да се постигне ремисия, особено като се има предвид, че остатъчните симптоми увеличават риска от хронична депресия, намаляват качеството на живот и забавят излекуването на други състояния [5 - 9].

Фармакотерапията, психотерапията или комбинация от двете са валидни терапевтични възможности. Ако леките форми на депресия могат да се възползват само от психотерапия, умерено-тежките форми обикновено изискват фармакотерапия и психотерапия. Пациентите с тежка депресия и психотични прояви могат да се възползват от използването на комбинацията от двете стратегии и/или чрез прилагане на токови удари [5-9].

Мониторинг на терапията

След като е избран антидепресант, терапията започва с ниски терапевтични дози и терапевтичният отговор се наблюдава постоянно, както и възможната поява на нежелани реакции. Подобряване на тимусния статус след започване на антидепресантна фармакотерапия се наблюдава след 4-6 седмици терапия.

Ако не се наблюдава подобрение след този интервал, коригирането на фармакотерапията се счита, както следва [5-9]:

Прекратяване на лечението на депресия

Решението за прекратяване на лечението се взема, като се вземе предвид вероятността от рецидив, честотата и тежестта на предишни епизоди, постоянството на депресивните симптоми, наличието на съпътстващи заболявания и предпочитанията на пациентите. Прекратяването на фармакотерапията е постепенно, с прогресивно намаляване на дозата в продължение на няколко седмици/месеци. Това е необходимо, за да се предотврати появата на синдром на отнемане, но също така и за откриване на възможното повторение на симптомите.

Синдромът на отнемане е по-чест след спиране на лекарствата, съдържащи активни вещества с кратък полуживот. Пароксетин, венлафаксин и трициклични амини имат по-висока честота на този страничен ефект, докато бупропион, циталопрам, флуоксетин, сертралин и миртазапин имат по-малък риск. Симптомите на абстинентния синдром в случай на внезапно спиране на антидепресантите включват грипоподобен синдром, гадене, безсъние, нарушения на двигателната координация, сензорни нарушения и възбуда. В случай на леки до умерени симптоми, пациентите могат да се възползват от краткотрайно приложение на симптоматични лекарства (аналгетици, антиеметици, анксиолитици). При тежки случаи антидепресантната терапия се възобновява и намаляването на дозата е по-бавно.

заключения

Терапевтичните възможности за лечение на депресия включват прилагане на антидепресанти, електроконвулсивна терапия (ЕКТ) и психосоциални интервенции. Други лечения или лечения, използвани по-малко при пациенти с резистентна към лечение депресия, включват повтаряща се транскраниална магнитна стимулация (rTMS), фототерапия, директна транскраниална стимулация, стимулация на блуждаещия нерв и др. Фармакотерапията е важен вариант, особено при умерени до тежки форми на заболяването. Често, особено в началната фаза на лечението, бензодиазепините се използват като допълнителна терапия. При резистентни форми на заболяването, комбинацията от усилващо средство, като литий или ариприпазол, с режима може да повиши ефективността на антидепресантната терапия.