Латентна инфекция с М

обобщение

Смята се, че една трета от населението на света е латентно заразена с Mycobacterium tuberculosis и по този начин е изложена на риск от реактивация. Значението на това заболяване в Швейцария често се пренебрегва. Диагностиката и профилактиката все още се извършват недостатъчно, особено при хора с повишен риск от реактивация на туберкулозата поради имуносупресия. IGRA (тест за освобождаване на интерферон-гама) замества теста на Манту за диагностика на латентна туберкулоза при възрастни. Настоящите препоръки все още са да се лекува случай на латентна туберкулозна инфекция профилактично с девет месеца изониазид, но лечението с рифампицин в продължение на четири месеца, представено понастоящем като алтернативен вариант, предлага предимството на по-доброто придържане към лечението и благоприятна цена -съотношение на ползата.

Въведение

Инфекцията с Mycobacterium tuberculosis (MTB) остава заплаха за населението на света и контролът на тази инфекциозна болест е предизвикателство на 21-ви век. Според последните оценки на Световната здравна организация (СЗО), 1 трета от световното население е заразено с MTB и е в риск от развитие на активната форма на заболяването през целия си живот. Глобалната честота на активна туберкулоза (TB) се оценява на девет до десет милиона случая годишно, причинявайки между 1,5 и 2 милиона смъртни случая, една четвърт от които са при хора, живеещи с вируса на човешка имунна недостатъчност (ХИВ).

Опростена патофизиология

MTB инфекцията се разпространява чрез въздушни капчици, съдържащи бактерии от дихателните пътища на пациент с активна туберкулоза. След това тези инфекциозни капчици могат да бъдат вдишани от близката трета страна и да останат в белодробните алвеоли, преди да бъдат фагоцитирани от алвеоларните макрофаги. 2 Локален възпалителен отговор тогава възниква, когато заразените макрофаги предизвикват набиране на мононуклеарни клетки от близките кръвоносни съдове. Тези нови клетки също са потенциални гостоприемници за туберкулозния бацил и позволяват локализирана бактериална пролиферация. Имунният отговор, произведен в белодробните ганглии, позволява да бъдат наети и сенсибилизирани лимфоцити. След това се образува гранулом, който е отличителен белег патологичен признак на туберкулоза. По време на първичната инфекция се извършва първоначалното разпространение на микобактерии по лимфен и/или хематогенен път, обясняващо възможността за ендо- и екстраторакални реактивации.

След излагане на MTB, 90% от гостоприемниците ще останат безсимптомни за цял живот, докато 5% от тях ще развият активна туберкулоза в рамките на две години след инфекцията. Пет процента от латентните инфекции могат да се активират дори след няколко десетилетия, благодарение на намаляването на ефективността на имунната система (имуносесценция, съпътстващи заболявания, Таблица 1), коинфекция с ХИВ, имуносупресивно лечение (по-специално: антифактор на туморната некроза (анти-TNFα)).

Честота и относителен риск от активна туберкулоза според различни рискови фактори

В ITBL гостоприемникът е в състояние да контролира разпространението на бацили с вероятно променливо изкореняване на тях. ITBL се дефинира чрез демонстрация на сенсибилизация към микобактериални протеини и следователно от положителен резултат в туберкулиновия тест (Mantoux или TST за тест за туберкулинова чувствителност) или в IGRA кръвен тест (анализ на освобождаване на интерферон-гама); при липса на какъвто и да е клиничен симптом, радиологична аномалия или растеж на микобактерии върху каквито и да било проби. Пациент в стадия на латентна инфекция по дефиниция е асимптоматичен и незаразен.

Имунният отговор срещу MTB остава изключително сложен и все още е частично разбран. 5

Диагностични методи за демонстриране на латентна туберкулозна инфекция

Налични са две диагностични средства за демонстриране на латентна туберкулозна инфекция (фигура 1): туберкулиновият тест, при който микобактериалните протеини се инжектират интрадермално, и IGRA тестовете, с помощта на които измерваме отделянето на интерферон γ (IFN-γ ) от Т лимфоцити, стимулирани in vitro. Нито един от тези тестове не е адекватен за потвърждаване или изключване на диагнозата активна туберкулоза, ако има клинично или рентгенологично подозрение. Надяваме се, че в бъдеще усилията на изследователските лаборатории ще ни позволят да разграничим скритата инфекция от активната туберкулоза чрез кръвен тест. 7

латентна

Тест за туберкулинова чувствителност (TST) или тест на Манту

Чувствителността и специфичността на туберкулиновия тест не са задоволителни. Резултатът може да бъде фалшиво положителен при излагане на микобактерии от околната среда или след ваксинация с BCG (Bacille Calmette-Guérin). Обратно, резултатът може да бъде фалшиво отрицателен поради преходен клетъчен имунодефицит, по-специално по време на вирусна инфекция или когато времето между теста и излагането на бацила е твърде кратко (обикновено по-малко от осем седмици).

Кръвни тестове

Тестовете IGRA се основават на in vitro измерване на освобождаването на IFN-γ от Т лимфоцити, стимулирани от пептиди (ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7 за един от предлаганите на пазара тестове), специфични за микобактериите от сложната туберкулоза и отсъства в M. bovis BCG (щамът, използван за BCG ваксинация), както и в повечето нетуберкулозни микобактерии.

Тестовете IGRA имат чувствителност, сравнима с тази на туберкулиновия тест при имунокомпетентни пациенти, но се възползват от по-голяма специфичност, особено при пациенти, ваксинирани с BCG (Таблица 2). Те предотвратяват фалшиво положителен тест, предизвикан от инфекция с нетуберкулозни микобактерии. Тълкуването им е стандартизирано и независимо от тестовия четец. Те не проявяват бустер ефект и следователно могат да бъдат повторени, без да променят интерпретацията на теста. Допълнителни надлъжни данни обаче ще проверят предсказуемата стойност на тестовете IGRA. Немско проучване демонстрира положителна прогнозна стойност на активната туберкулоза по-добра в сравнение с тази на Mantoux. 8 Европейският консорциум TB-Net публикува мета-анализ, който изглежда потвърждава тези резултати. 9