Лапароскопия и колоректален рак; FMC-HGE
Тази работа се основава на анализ на литературата, извършена през 2006 г. от оценителната комисия на Френското дружество по храносмилателна хирургия (SFCD), актуализирана за тази сесия CME.
Библиографско търсене беше извършено в три бази данни (Medline, Embase и Cochrane Library) за периода от юни 1990 г. до септември 2006 г., като се използва френски и английски като език на публикуване.
Редакционни материали, рецензии, казуси и резюмета бяха изключени. Сравнителните изследвания бяха анализирани като приоритет. Сред сравнителните изследвания рандомизираното проучване означава проспективно проучване с произволно изтегляне, а проспективното проучване означава проучване с проспективно събиране на данни, но без теглене на жребий между групите. Тогава бяха анализирани рандомизираните проучвания, в противен случай проспективните сравнителни проучвания и накрая несравнителните изследвания (проспективни и ретроспективни). Нивата на доказателства са оценени съгласно класификацията, определена в обратната посока (Таблица I).
ТАБЛИЦА I
НИВА НА ДОКАЗАТЕЛСТВА
| Ниво на научни доказателства, предоставени от литературата |
| Ниво 1 - мощни рандомизирани контролирани проучвания - мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания - анализ на решения въз основа на добре проведени проучвания |
| Ниво 2 - рандомизирани контролирани проучвания с ниска мощност |
| Ниво 3 - добре проведени съвременни нерандомизирани сравнителни проучвания - кохортни изследвания |
| Ниво 4 - проучвания случай-контрол: контролирани проучвания с пристрастия |
| Ниво 5 - ретроспективни изследвания - серия случаи - всяко силно пристрастно проучване |
Въведение
Възможността за колоректални резекции чрез лапароскопия беше бързо демонстрирана както за доброкачествени, така и за злокачествени лезии. По-широкото разпространение на лапароскопията в колоректалната хирургия обаче е ограничено от сложността на процедурите, мобилизация на органи, съдова лигация, риск от разпространение на стената, необходимост от извличане на непокътната част на коремната кухина, реконструкция на „органи.
Към хирургията на рака се добавя и трудността да се оценят чернодробните метастази и удължаването на тумора поради липсата на възможност за пълна палпация. По-важното е, че рисковете от разпространение, предизвикани от техниката при лечението на колоректален рак, се предлагат от наблюдението и доклада на теменните присадки върху отворите на троакарите. Поради това се препоръчва да се използва лапароскопия при колоректална хирургия за рак само в рандомизирани проучвания. Вече почти 10 години "настоящата" употреба на лапароскопия при лечението на колоректален рак очаква дългосрочните резултати от рандомизирани проучвания, за да осигури достатъчно ниво на доказателство за ефикасността, по-специално. По-специално онкологията, тази техника.
Рак на дебелото черво
"Изпълнимост
КОНВЕРСИЯ В ЛАПАРОТОМИЯТА
"Реалният" процент на конверсия е труден за изчисляване, тъй като популациите могат да бъдат много различни в зависимост от изследването и рядко има ясна дефиниция на конверсията. В скорошен преглед на злокачествената и доброкачествена колоректална хирургия чрез лапароскопия, общата степен на конверсия е 15% [1]. Сред проучвания с повече от 200 пациенти [2-7], включително многоцентрови проучвания [8, 9], степента на конверсия е била 4 до 23%.
Чрез разделяне на проучванията в зависимост от местоположението на оперираните ракови заболявания (ректо сигмоид, дясно дебело черво, дясно и ляво дебело черво, дебело черво и ректум), не беше възможно да се идентифицира разлика в общия процент на конверсия. Когато обаче бяха оценени няколко местоположения, в някои проучвания се появиха разлики в риска от преобразуване в зависимост от местоположението. Рискът от конверсия е по-голям по време на ректални резекции, но също така по-голям при левите колектомии, отколкото при десните колектомии. Това вероятно отразява по-голяма техническа трудност, но също така и преди всичко присъща техническа разлика, дясната колектомия е по-скоро техника, подпомагана от колио, докато почти всички времена на лявата колектомия са лапароскопски.
Изглежда някои състояния като затлъстяване, инвазия в съседни органи увеличават риска от конверсия [5, 10-12].
Заключение
При лапароскопско лечение на колоректален рак преобразуването се случва в 5 до 20% от случаите. Затлъстяването, локалната туморна инвазия и локализацията на ректалния тумор изглежда са фактори, ограничаващи възможността за лапароскопия. Опитът вероятно намалява риска от преобразуване (ниво на доказателство 3).
УВАЖЕНИЕ НА КАРЦИНОЛОГИЧНИТЕ ПРАВИЛА
За анализа на този критерий са избрани шест рандомизирани проучвания [7, 9, 11, 13-15]. Три проучвания са оценили границите на резекцията [7, 9, 13]. Само едно проучване оценява дисталния и проксималния ръб [9]. Друг оцени само дисталния марж [7]. Третият не уточнява дали е дистален, проксимален или среден между двете [13]. Нямаше значителна разлика в границите на тези 3 проучвания. Едно от проучванията, включващо рак на дебелото черво, дясно, ляво и сигмоидно, съобщава, че граници под 5 cm са открити само при по-малко от 6% от пациентите, без значителна разлика между лапароскопията и лапаротомията [9].
И шестте проучвания оценяват средния брой възли на стая. Няма разлика или незначителна разлика в зависимост от използваната техника, лапароскопия или лапаротомия. Във всяко проучване различните локализации на рака бяха разпределени по сравним начин. Едно проучване отчита висок среден брой лимфни възли на част (23/26), въпреки че оценява различни места на рак на дебелото черво. Разликата, наблюдавана при другите изследвания, предполага значителна разлика в патологията на лимфните възли [15]. Броят на възлите на стая в другите проучвания е около 11.
В два скорошни мета-анализа не е забелязана разлика между групата за лапаротомия и лапароскопия по отношение на хирургическия резекционен марж и качеството на дисекцията на лимфните възли [16, 17].
Заключение
Онкологичното качество на ексцизията на рак на дебелото черво по отношение на резекция и граници на дисекция на лимфни възли не се различава при лапароскопия и лапаротомия (ниво на доказателство 1).
»Краткосрочни резултати
ПОСТОПЕРАТИВНА БОЛКА
За анализ са избрани пет рандомизирани проучвания и два мета-анализа [7, 9, 13, 15-18]. В 5 проучвания следоперативната болка е значително по-малка след лапароскопия, отколкото след лапаротомия, независимо от метода на оценка и метода на следоперативното лечение. Проучване, включващо мултивариатен анализ (лапароскопска или лапаротомична оперативна техника, възраст, пол, туморен стадий), идентифицира използваната оперативна техника като променливата, имаща най-голямо влияние върху аналгетичните нужди [18].