Лакумед; Хронично възпалително заболяване на червата (болест на Crohn и улцерозен колит)
Главен лекар проф. Д-р Кристиан Пел е активен член на Компетентната мрежа за възпалителни заболявания на червата в продължение на много години. Компетентната мрежа за болести на червата е асоциация от специализирани клиники, резидентни лекари и университетски институти, специализирани в изследванията и лечението на възпалителни заболявания на червата (IBD), болест на Crohn и улцерозен колит
В допълнение към идентифицирането на индивидуални генетични нагласи, които благоприятстват заболяването, се оценяват нови диагностични методи и се разработват стандартизирани терапии в мрежата от компетентности. В допълнение са разработени общоприети насоки за лечение на страдащи от IBD - основата за терапия за всички пациенти в съответствие с последните научни открития.
Болест на Crohn и улцерозен колит
Понастоящем около 300 000 души в Германия са болни от възпалителни заболявания на червата, болест на Crohn и улцерозен колит. През повечето време болестите се появяват на възраст между 20 и 30 години. Но малките деца и младежите също са засегнати.
Постоянна диария и коремна болка - това са основните симптоми, когато храносмилателният тракт на човек се възпалява. Ако тези симптоми се появяват все по-често в рамките на кратък период от време, диагнозата хронично възпалително заболяване на червата е очевидна. Трябва да се прави разлика между две клинични картини: болест на Crohn и улцерозен колит.
болест на Крон
При болестта на Crohn възпалението може да засегне целия храносмилателен тракт, от ануса до устата. Възпалителните процеси обикновено протичат в чревната област. Тук обаче по правило не са свързани - патологично променени и здрави зони се редуват. В огнищата на възпаление са засегнати всички слоеве на червата, понякога направо унищожени. Тук могат да се образуват гнойни включвания (абсцеси) или възпалението вкопава реални тунели в съседната тъкан (фистули). В допълнение, възпалителното удебеляване на чревната стена или образуването на белези на съединителната тъкан като част от възпалението също води до свивания (стенози).
Язвен колит
Клиничната картина на улцерозен колит се различава значително от болестта на Crohn по това, че възпалението е ограничено до дебелото черво в над 95% от случаите. Това непрекъснато се запалва. За разлика от болестта на Crohn, засегната е само лигавицата, най-горният чревен слой. Тъй като симптомите на двете заболявания обикновено са много сходни, е трудно да се разграничат. В този случай лекарят говори за неопределен колит. Възможно е също така диагнозата да се промени с течение на времето.
Какво точно отключва болестта, все още не е напълно известно: вероятно е комбинация от различни задействащи фактори. В допълнение към идентифицираните специфични генетични предразположения, други фактори играят роля като причини за IBD (влияния на околната среда, диета и психологически причини) - доказано е отрицателно влияние на тютюнопушенето върху болестта на Crohn.
Но това е ясно при всички случаи: при болестта на Crohn и колит се нарушава естествената бариерна функция, която червата представлява срещу бактерии и други нарушители. Поради защитните сили, които вече не са напълно непокътнати в случай на възпаление на червата, в което се помещават повече от две трети от всички човешки имунни клетки, бактериите проникват в чревната стена. Това води до защитна реакция на тялото - която в крайна сметка излиза извън контрол: развива се локална и системна възпалителна реакция, която става хронична. Последствията са остри симптоми извън червата, така наречените „екстраинтестинални прояви“ върху ставите, връзките и мускулите, кожата, очите и черния дроб. IBD може също да доведе до болезнено възпаление, язви и бучки по кожата. Често при пациенти с Crohn и колит костната плътност и минералното съдържание в костите също намаляват - също резултат от конвенционалната терапия с кортизон.
Освен това, особено когато става въпрос за хронично и неконтролирано възпаление, рискът от рак на дебелото черво е значително увеличен. Това е още една причина, поради която страдащите от IBD трябва да бъдат обект на непрекъснато медицинско наблюдение.
Лечение на болестта на Crohn и улцерозен колит
При лечението на хронични възпалителни заболявания на червата трябва да се прави разлика между лечението на остро възпаление на възпалението и процедурата на безсимптомни интервали за предотвратяване на ново възпаление.
Предлагат се различни лекарства за остро облекчаване на оплакванията на пациента, които имат за цел да инхибират и премахнат възпалението в краткосрочен план, за да се отърват от симптомите възможно най-бързо. Преди всичко тази цел се изпълнява от хормона кортизон, който всъщност се произвежда от човешкото тяло и който автоматично се освобождава от хората в стресови ситуации.
Лекарства с тази активна съставка също могат да се приемат във високи дози за кратко време. Те обикновено надеждно намаляват възпалението в червата. Въпреки това, поради сериозните странични ефекти на кортизона, когато се приемат за дълъг период от време - като захарно разстройство, декалцификация на костите, високо кръвно налягане или очни заболявания - тези препарати са неподходящи за дългосрочно лечение.
Следователно по-леките обостряния се лекуват с лекарства без кортизон като аминосалицилати. В допълнение, тези лекарства са подходящи за профилактика на подновени обостряния при улцерозен колит. Лечението на рецидиви на улцерозен колит и профилактика на рецидиви също е възможно чрез прилагане на пробиотика („добри” чревни бактерии) E.coli Nissle. Друга алтернатива на кортизона, особено при болестта на Crohn, е буденозидът. Буденозидът е кортизонов препарат, който е ефективен предимно само в червата, тъй като се разгражда от черния дроб веднага след като се абсорбира в тялото.
При някои пациенти, които страдат от повтарящи се обостряния, други лекарства без кортизон са доказали своята ефективност. Те се основават на различен механизъм на действие. Така наречените имуносупресори изкуствено намаляват повишената активност на собствената защитна система на организма в случай на възпаление. Това временно потиска възпалението.
Така наречените биологични препарати също се използват в терапията на IBD. Те включват антитела TNFa (инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб), които специфично прихващат възпалителното вещество TNFa в кръвта на пациента за борба с възпалението. Биологичните препарати включват също блокера на адхезионната молекула ведолизумаб. Това блокира миграцията на възпалителни клетки (левкоцити) в чревната стена.
Тъй като болестта все още не е излекувана, лечението на болестта на Crohn и улцерозен колит първоначално ще продължи да се фокусира върху удължаване на безсимптомните периоди - за да върне на пациента част от качеството на живот, което е било намалено с диагнозата IBD.
В някои случаи може да се наложи и операция. Това е особено неизбежно, когато фистули (разрушаване на съседна тъкан), абсцеси (гнойни капсули) или стенози (стеснения) се образуват в областите на възпаление, които трябва да бъдат отворени или отстранени. С развитието на нови техники тези хирургични процедури вече са много щадящи към пациента.
В допълнение към медикаментозната терапия или операция, лекар, който се специализира в IBD, ще разработи терапевтичен план със своя пациент за постоянно лечение на неговото заболяване през целия живот. Целта е да се предотврати повторно възпаление възможно най-дълго.
Лекарства
Аминосалицилати (месалазин, сулфасалазин)
Аминосалицилатите имат множество различни точки на атака. Подобно на глюкокортикоидите, те инхибират производството на провъзпалителни простагландини и левкотриени. Синтезът на имуноглобулин се инхибира и функцията на неутрофилните гранулоцити също е нарушена. Аминосалицилатите постигат своя ефект чрез тези механизми. Чрез елиминиране на сулфапиридиновия компонент на сулфасалазин, степента на страничните ефекти може да бъде значително намалена. Полученото вещество, мезалазин (5-ASA), с малко странични ефекти, се донася на мястото на събитието посредством специален фармацевтичен препарат, без загуба на ефективност. В случая на веществото сулфасалазин, което е използвано преди това, 5-аминосалицилатът се освобождава в дебелото черво само след бактериално разцепване, така че лекарственият ефект може да се разпространи там.
В сравнение с глюкокортикоидите, противовъзпалителната активност на аминосалицилатите е значително по-ниска дори при високи дози, поради което клиничната употреба на глюкокортикоиди при тежка остра атака е ограничена. Въпреки това, 5-ASA е много полезен за поддържане на ремисия, особено при улцерозен колит. Местните форми на приложение, като клизма или супозитории, могат да засилят този ефект чрез увеличаване на концентрацията на активни вещества на мястото на възпалителния процес.
Кортикостероиди (включително буденозид)
Кортикостероидите пасивно преминават през клетъчната мембрана и се свързват с рецептор, който е еднакъв във всички клетки. Тъй като не са идентифицирани подтипове на този рецептор, досега не е било възможно да се разделят напълно ефектите и страничните ефекти. Глюкокортикоидите имат различни точки на атака, за да развият своя противовъзпалителен ефект. Това са инхибирането на синтеза на простагландин и левкотриен, потискането на броя и активността на лимфоцитите, инхибирането на освобождаването на провъзпалителни цитокини, инхибирането на активността на макрофагите и мастоцитите, инхибирането на миграцията и активността на гранулоцитите и намаляването на съдовата пропускливост. Една от възможностите да се избегнат страничните ефекти или поне да се намалят е прилагането на препарати - напр. буденозидът - които се разграждат незабавно в черния дроб, след като се абсорбират от червата.
Имуносупресори
Класическите имуносупресори от типа азатиоприн и 6-меркаптопурин намаляват функцията и броя на Т-лимфоцитите, плазмените клетки и „естествените клетки-убийци“. За разлика от други вещества като кортикостероиди и аминосалицилати, които действат незабавно, обаче, те изискват време за изпълнение от около 2 до 4 месеца, за да влязат в сила. Потенциалните странични ефекти, особено при започване на терапия, изискват интензивно, тясно наблюдение с първоначално чести лабораторни изследвания. Ако обаче тези лекарства се понасят, по-късните странични ефекти са рядкост. Въпреки това, по-нататъшният контрол все още се изисква на по-дълги интервали в по-късния курс на терапия. Ако класическите имуносупресивни лекарства се провалят, метотрексат може да се инжектира в коремната кожа веднъж седмично.
TNF-алфа антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб)
Така наречените биологични терапевтични средства представляват опит за допълнително уточняване на терапията. Правени са и все още се правят опити за намеса в провокативната каскада и за предотвратяване на възпалителния процес на различни нива. Активните вещества са инфиксимаб, който се влива от лекаря, както и адалимумаб и голимумаб, които се инжектират подкожно (в кожата на корема) от самия пациент. Много важен механизъм на действие на TNF-алфа антителата е целенасоченото разграждане на имунните клетки чрез свързване с TNF на клетъчната повърхност.
Ведолизумаб
Ведолизумаб е a4ß7 интегриново антитяло. Това прекъсва транспорта на възпалителни клетки (левкоцити, лимфоцити) от кръвта до засегнатата част на червата. Това позволява на възпалението да се излекува в продължение на седмици. За да се постигне или поддържа ефектът, ведолизумаб трябва да се влива редовно на всеки 4 - 8 седмици.