L; хиперурикемия в; артериална хипертония какво значение има Swiss Medical Review
обобщение
Хиперурикемия се установява при приблизително 25% от нелекуваните пациенти с хипертония. Причинната роля на пикочната киселина за развитието на хипертония при хората не е установена. Пикочната киселина има предсказваща стойност при появата на хипертония. Пикочната киселина също е противоречив сърдечно-съдов рисков фактор. Всъщност нивото на пикочната киселина в серума има установена прогностична стойност на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, особено при мъжете. Поради това хиперурикемията трябва да предупреди клинициста и да мотивира по-агресивното управление на сърдечно-съдови рискови фактори. Лечението на пациент с хипертония с хиперурикемия изисква познаване на ефекта на различните антихипертензивни лекарства върху нивата на пикочната киселина, за да се избегнат чести усложнения като подагра.
Въведение
В обобщение, нивото на UA се влияе главно от храна, която е твърде богата на пурини, твърде сладка или дори прекомерна консумация на алкохол. 1 Тъй като UA не може да се метаболизира в човешката тъкан, поддържането на серумните нива зависи от баланса между производството и екскрецията. Последният се осигурява за 30% от червата и за 70% от бъбреците, за да поддържа нивата като цяло между 240 и 350 mM в зависимост от пола. Нивата на пикочна киселина се увеличават с възрастта при жените и остават доста стабилни при мъжете. 2 Нивата се увеличават, когато бъбречната функция намалява.
Бъбречен транспортер на пикочна киселина
Нивото на AU се регулира главно на бъбречно ниво, където уратите се филтрират в гломерула и след това се реабсорбират и секретират в бъбречните тубули. 1 Реабсорбцията на урати от тубуларния лумен в кръвта е преобладаваща: наистина много повече урат се филтрира и секретира, отколкото в крайна сметка се екскретира в урината. Наскоро е идентифициран транспортерът, отговорен за реабсорбцията на урат. 3 Нарича се URAT1. Той е разположен върху апикалната мембрана на клетките на бъбречния проксимален канал. Уратът се обменя чрез транспортера URAT1 за вътреклетъчен анион като например лактат. Друг транспортер, наречен MPR4, е отговорен за секрецията на пикочна киселина от клетката в тръбния лумен (фигура 2).
Транспортерът URAT1 взаимодейства с различни фармакологични вещества. Има вещества, които блокират транспорта на пикочна киселина до кръвта и подпомагат отделянето й с урината. Това са урикозурични лекарства като бензбромарон (Desuric ®) или лозартан (Cosaar ®), за да назовем само няколко. Тези лекарства действат чрез блокиране на транспортера URAT1 директно в лумена на проксималния канал. От друга страна, „антиурикозуричните“ вещества произвеждат вътреклетъчни аниони, които служат като обменни субстрати с уратите и по този начин подпомагат реабсорбцията на последните. Тези вещества са например лактат или пиразинамид (Rifater ®).
Трябва също да се отбележи, че експресията на транспортера URAT1 изглежда се регулира от половите хормони, по-специално от естрогените, които увеличават броя на транспортерите, присъстващи в клетъчната мембрана. Това обяснява по-ниското серумно ниво на AU при жените, отколкото при мъжете, и разликите, наблюдавани с възрастта при жените. Установено е също така, че изчерпването на вътресъдовия обем насърчава реабсорбцията на пикочна киселина. 4 Всъщност реабсорбцията на пикочна киселина се съчетава с реабсорбцията на Na + на нивото на проксималните тубули. Последното се стимулира в случай на хиповолемия или изчерпване на натрий, което прави нивото на AU в серума добър маркер за изчерпване на обема (фигура 2).
Асоциативна хиперурикемия и артериална хипертония
Хипертонията често се свързва с хиперурикемия. По този начин, високо ниво на пикочна киселина (AU) се открива при 25% от нелекуваните пациенти с хипертония, при 50% от пациентите с хипертония, лекувани с диуретици и при 75% от пациентите със злокачествена хипертония. И обратно, хипертонията се диагностицира при 30% от пациентите, за които е известно, че имат хиперурикемия или подагра. Предложени са няколко хипотези, които да обяснят честотата на тази асоциация: първата е намаляване на бъбречната перфузия (характерно за пациента с хипертония), което би спомогнало за реабсорбцията на UA в комбинация с натрий. 6 Вторият е свързан с развитието на артериопатия, индуцираща тъканна исхемия и активиране на ренин ангиотензиновата система. 7 Исхемията предизвиква клетъчно унищожаване и освобождаване на разграждане на ДНК и РНК и АТР, като по този начин увеличава ендогенния синтез на АС. И накрая, тъканната исхемия при пациенти с хипертония увеличава активността на ксантиноксидазата, ензим, участващ в образуването на АС.
Основният нерешен въпрос е дали хиперурикемията е причина или следствие от високо кръвно налягане. Няколко скорошни експериментални проучвания, проведени от R. Johnson et al. предполагат, че хиперурикемията допринася за развитието на артериална хипертония, вероятно чрез развитието на бъбречни артериоларни и интерстициални лезии. 8 При плъхове тази хипертония може да бъде предотвратена чрез лечение, което намалява нивото на UA. 7,8 Реалността на тази интересна хипотеза предстои да бъде демонстрирана при хората и текат клинични проучвания.
Трябва обаче да се отбележи, че ролята на UA в патофизиологията на артериалната хипертония се усложнява от факта, че няколко рискови фактора са общи както за хиперурикемията, така и за хипертонията, като например консумацията на алкохол, инсулиновата резистентност и затлъстяването. Поради това е трудно да се разделят различните параметри, за да се оцени съответната им роля в генезиса на артериалната хипертония. Въпреки тези трудности изглежда се потвърждава едно наблюдение, а именно, че високият процент на UA е предиктор за появата на хипертония. 9-12 В този случай хиперурикемията би била отражение на повишена проксимална тубулна реабсорбция на натрий, която участва в генезиса на артериална хипертония. 13 Четиригодишно надлъжно проучване, включващо 3329 души, публикувано през 2005 г., потвърди прогностичната стойност на UA. 12 В това проучване всяко увеличение на стандартното отклонение на AU отговаря на 17% увеличение на риска от хипертония, което съответства на повишаване на кръвното налягане в продължение на 5 години. 13