Късна (не медиирана от IgE) хранителна алергия при кърмачета
Непосредствена (не-медиирана от IgE) хранителна алергия в кърмаческа възраст
Първо публикувано: 15 декември 2019 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Алер.3.4.2019.2752
Резюме
Хранителната алергия (FA) е имунологична нежелана реакция към експозицията на храни. Имунологичният механизъм може да бъде или IgE, или не-IgE медииран, или смесен. IgE-медиираните симптоми обикновено се развиват в рамките на 20 минути до два часа след поглъщане на виновна храна, докато не-IgE медиираните симптоми се появяват по-късно, до няколко дни след поглъщането. Не-IgE-медиираната хранителна алергия обхваща широк спектър от заболявания, засягащи стомашно-чревния тракт, проктоколит и синдром на ентероколит, индуциран от хранителни протеини (FPIES), които са най-чести в ранна детска възраст. Най-често срещаният хранителен алерген при кърмачета, отговорни за не-IgE-медиирана FA, е кравето мляко, последвано от соя, зърнени храни и кокоши яйца. Около 5% до 10% от бебетата с FA са реактивни на повече от три храни и много малко на шест или повече. Диагнозата на медиирано от IgE заболяване зависи от подробна анамнеза, физически преглед, отговор на елиминационни диети и предизвикателства за орално провокиране (OFC), тъй като няма специфични биомаркери. Управлението на FA изисква избягване на поглъщане и периодична оценка чрез контролирани OFC, за да се определи дали пациентите могат да толерират други форми на нарушаваща храна и/или кога са в състояние да я въведат отново в диетата си.
Обобщение
Хранителната алергия (АА) е нарастващ проблем на общественото здраве по целия свят. АА е имунологично медиирана нежелана реакция, която възниква след излагане на определени хранителни съставки (главно протеини), които обикновено не предизвикват такъв отговор и се понасят добре от по-голямата част от населението. Сенсибилизация към алерген възниква, когато към този алерген се произвеждат специфични IgE антитела (sIgE). Тези антитела се свързват с повърхността на мастоцитите или базофилите и при последващ контакт с алергена ще задействат освобождаването в циркулация на медиатори като хистамин и левкотриени, което е последвано от появата на симптоми на хранителна алергия. Диагнозата на IgE-медиирана хранителна алергия изисква доказване както на съществуването на специфичен IgE, така и на появата на симптоми след по-нататъшно излагане.
Честотата на АА варира от 1% до 10%, като повечето данни идват от проучвания, проведени въз основа на доклади, направени от родители директно или чрез въпросници за оценка. Тази честота зависи от възрастта, вида на въпросната храна, държавата или географския регион, в който са проведени изследванията. Статиите, публикувани след разпространението на резултатите от проучванията на Europreval, показват, че действителната честота на АА, потвърдена от тестове за орално предизвикване, на възраст до 2 години, е максимум 1,3% в случай на алергия към протеини от краве мляко и варира според 0,1% до повече от 2% в случай на алергия към пилешки яйца (1,2) .
Хранителните алергени обикновено са протеини, въпреки че могат да бъдат и химически хаптени, които се разпознават от имунните клетки, специфични за всеки алерген, предизвиквайки имунни реакции, които водят до появата на специфични симптоми. Пътят на алергена може да е различен. Поглъщането на алергена е това, което най-често води до алергични реакции, въпреки че те могат да възникнат след вдишване. Хранителните алергени, които най-често участват в хранителните алергии при деца, са фъстъци, лешници и орехи. При кърмачетата кравето мляко, пилешкото яйце, соята, рибата и пшеничното брашно са отговорни за повечето хранителни алергии (3). В някои географски региони АА, особено късните форми, се среща често след поглъщане на ориз и овес (4). Най-често АА се дължи на една храна. Изследвания в Съединените щати съобщават за 30% до 50% разпространение на АА в две храни (най-често краве мляко и соя), 5% до 10% от пациентите са алергични към три храни и много малко случаи. изолирани, повече от шест храни (5) .
3. Класификация на индуцираните от храната нежелани реакции
Нежеланите реакции, предизвикани от храната, могат да бъдат класифицирани според техния механизъм на производство. Те могат или не могат да бъдат имунологично медиирани. Тези, които не са имунологично медиирани, не попадат в категорията на алергичните реакции (Фигура 1). Алергичната реакция може да бъде IgE медиирана, не IgE медиирана или смесена.
В зависимост от времето от поглъщането на храна до появата на симптомите, АА може да се класифицира като незабавни реакции, когато симптомите се проявяват в рамките на минути до не повече от няколко часа след излагане и при късни реакции, които се появяват. в рамките на няколко часа или дни след излагане. Обикновено появата на незабавни реакции се дължи на IgE-медииран механизъм, докато късните реакции включват клетъчен механизъм (7) .
4. Късна, не-IgE медиирана алергия
Диагнозата на не-IgE медиирана АА често е предизвикателство за клинициста и фактът, че някои симптоми и признаци, макар и специфични за конкретна клинична единица, могат да се появят при други храносмилателни разстройства и могат да присъстват преходно дори при здрави деца. Те включват нарушения на чревния транзит, регургитация, запек или коремни колики.
Сред клиничните единици с късна поява на клинични прояви (Таблица 1) най-често при кърмачета са индуциран от протеини проктоколит и синдром на ентероколит, индуциран от протеини (SEIPA).
Клиничните прояви варират в зависимост от засегнатата система или апарат, както и от механизма, по който се произвеждат (Таблица 2). IgE-медиирана алергична реакция може да се появи със симптоми, включващи кожата, стомашно-чревния тракт, дихателната и/или кръвоносната система. За разлика от това медиираният или смесен не-IgE засяга предимно храносмилателния тракт, причинявайки диария, повръщане, коремна болка, диария, слуз и/или кръв (8) .
Диагностика на не-IgE медиирана АА
Той се основава на анамнезата, физическия преглед, изключващата диета и теста за орално предизвикване. Лабораторни тестове, специфични за тези АА, не съществуват. Само в някои случаи на SEIPA, оценена като честота някъде между 4% и 30%, може да се появи или да съществува едновременно с IgE тип AA в храната (11). Само в тези ситуации могат да се правят кожни тестове за убождане или специфични IgE определяния за инкриминираната храна. Епикуталните тестове (тестове за пластир) не се препоръчват при диагностицирането на тези АА и не са стандартизирани и валидирани в тази посока. Определени промени в лабораторните анализи могат да бъдат открити при не-IgE-медиирана АА, но не са специфични или патогномонични. По този начин могат да се наблюдават анемия, хипоалбуминемия, хипопротеинемия, метхемоглобинемия, метаболитна ацидоза, левкоцитоза с неутрофилия или тромбоцитоза.
Тест за орално предизвикателство (двойно - плацебо контролиран сляп, единичен - плацебо контролиран и отворен щора)
Тестове за орално предизвикателство ще се извършват само при деца без анамнеза за анафилаксия и с повишено внимание при деца с висок риск от съпътстващи АА IgE и не-IgE медиирани. Макар и рядко да се извършва в ежедневната практика поради трудности при изпълнението, двойно-сляпото плацебо-контролирано предизвикателно изследване има най-висока диагностична стойност, считано за златен стандарт в диагностиката на хранителна алергия, независимо от механизма на производство. от него.
Повечето тестове за предизвикателства обаче се извършват в прости - слепи или отворени системи (12). Тестовете за предизвикателства може да не са необходими за първоначалната диагноза, като например в случаите на SEIPA, когато децата вече са имали два епизода през последните 6 месеца (13). Вместо това те са задължителни в случай на периодично оценяване, за да се въведе отново инкриминираната храна в диетата, т.е. да се тества установяването на толерантността или разрешаването на хранителната алергия към тази храна. Настоящите насоки за диагностика и лечение препоръчват те да се извършват в болница.
Наличието на неспецифични прояви изисква изключване на голямо разнообразие от заболявания, някои специфични само за педиатричната популация, включително: инфекции (бактериални, вирусни или паразитни), болест на Hirschprung, гастроезофагеална рефлуксна болест, пилорна хипертрофия, volvus, чревна малротация, възпалително заболяване на червата първични имунодефицити, автоимунна ентеропатия, целиакия и дори някои нарушения на коагулацията (11). Острата форма на SEIPA, като се има предвид впечатляващата клинична картина, може лесно да бъде объркана с появата на анафилактичен шок или с изолирани стомашно-чревни симптоми на IgE-медииран АА (10) .
Индуциран от хранителни протеини алергичен прококолит (PAIPA) започва през първите 6 месеца от живота чрез лигавични и хеморагични изпражнения. Честотата на PAIPA е неизвестна, предвид факта, че много случаи дори не достигат до болницата, като се решават на ниво амбулаторен специалист. По този начин, в проучване, проведено в Израел, от 13019 новородени, последвани от раждането, 0,16% от бебетата са имали ректални кръвоизливи през първите месеци от живота, които са реагирали благоприятно на изключването на млечни продукти от диетата или кърмещите майки. (14). В допълнение към кървящите изпражнения, със или без диария и коремна болка, бебето е здраво и се развива нормално. По време на клиничния преглед трябва да се изключи анална пукнатина. Няма специфични лабораторни изследвания, въпреки че понякога, за да се изключи инфекция, може да се наложи да се направи кръвна картина, заедно със СУЕ, CRP и копрокултура (15). .
Синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини (SEIPA) това е диагноза, която често се установява в ежедневната практика с известно забавяне, въпреки че клиничната симптоматика е впечатляваща и клиничната еволюция е потенциално тежка. Може да се прояви в две форми, една остра и една хронична, които се диференцират по вида и начина на поява на характерни симптоми (Таблица 3).
Състои се в премахване на инкриминираната храна, последвана на определени интервали от тестове за провокация през устата, които имат за цел да я въведат отново в диетата на детето. Лечението на случаи на SEIPA също има за цел да управлява острата реакция чрез орална или интравенозна рехидратация в зависимост от тежестта на реакцията, вероятно антиеметици като ондансетрон. Необходимо е обаче да се обучат родителите, за да се лекуват всякакви последващи реакции, като се предостави добре установен план за лечение (13). .
Естествена еволюция. Не-IgE-медиираните АА обикновено имат благоприятна еволюция. Повечето пациенти с проктоколит не проявяват симптоми до 1-годишна възраст, а тези с SEIPA до 5-годишна възраст, въпреки че това може да варира в зависимост от въпросната храна (11) .
Повторно въвеждане на инкриминираната храна трябва да се прави с повишено внимание, обикновено в болница, под лекарско наблюдение, чрез орален тест. Точният момент за опит за повторно въвеждане варира в зависимост от вида на състоянието и съответната храна. Например, в случай на краве мляко, може да се опита да го въведе отново при деца с PAIPA след 4-6 месеца, а при тези с SEIPA - на 12-18 месеца след последната реакция.
Диверсификация на храненето при деца с АА. Въпреки че повечето деца с АГ, медиирани не от IgE, реагират на една храна, някои от тях реагират на две или повече. Следователно при тяхното разнообразяване на храните трябва да се вземе предвид възможността за реагиране на втора и трета храна. Например при деца с SEIPA, индуцирана от млечни протеини, на първата фаза ще бъдат въведени по-малко алергенни храни (агнешко, киноа, броколи, карфиол, магданоз, тиква, сливи, праскови, пъпеш, лешниково масло), след това говеждо, царевица, пшенично брашно, моркови, картофи, ябълки, круши, портокали, фъстъчено масло и боб и накрая ориз и овес, сладки картофи, банани, соя, пилешки яйца, риба и пиле (13) .
PAIPA и SEIPA са най-честите не-IgE медиирани AA, които се срещат при кърмачета. Проявява се главно от стомашно-чревни симптоми, а не от дерматологични и респираторни прояви, като АА IgE медиирана. Най-често на тази възраст симптомите се предизвикват от поглъщането на краве мляко, въпреки че може да се появи след други храни. Симптомите отстъпват след изключването на инкриминираната храна (и) от диетата на майката или бебето. Ако диетата е смесена, тази храна ще бъде изключена от диетата на бебето, а не от майката. Няма специфични лабораторни тестове за диагностициране на тези състояния. Тестовете за орално предизвикателство се използват за диагностика, но особено за проследяване на придобиването на толерантност, което прави възможно повторното въвеждане на храната в диетата на детето. Въвеждането на други твърди храни ще става с известна предпазливост, като се започне с най-малко вероятност да предизвика алергии.