Коремни спешни състояния при възрастен пациент; Списание Гален

Пациентите на възраст над 65 години са по-склонни към остри състояния, съответно към спешни медицински ситуации. Тези спешни медицински случаи са причинени от фактори на околната среда, физиологични увреждания и съпътстващи заболявания. Болките в корема са една от основните спешни медицински ситуации при възрастните хора. Сред болестите най-често се наблюдават мезентериална исхемия, аневризма на коремната аорта и апендицит. Понякога коремната болка е недостатъчно диагностицирана и може бързо да доведе до смърт.

съдържание

Въведение

Посещенията в гериатричното отделение на повикване се увеличават. Медицинската помощ за тази възрастова група е предизвикателство, особено за хора с остра коремна болка. Смъртността също е висока, особено поради свързаните с възрастта съпътстващи заболявания, но също така и ограничените ресурси за медицински разследвания. Различната патофизиология води до атипични прояви, със забавени симптоми, с по-малко предсказуеми изменения на жизнените функции в отговор на заболяването, но също така и до трудно провеждани клинични изследвания.

Съдови нарушения трябва да се имат предвид при всеки гериатричен пациент с остра коремна болка [1].

Остра мезентериална исхемия

Острата мезентериална исхемия е термин, който обобщава процесите, произтичащи от исхемично увреждане поради намален приток на кръв към мезентериалната съдова система. Има няколко вида мезентериална исхемия.

Емболия на горната мезентериална артерия

Това има като рискови фактори предсърдно мъждене, разширена кардиомиопатия, клапни заболявания, но също така и предишни емболични събития. Клиничната картина е коремна болка, гадене, повръщане и диария.

Тромбоза на горната мезентериална артерия

Атеросклерозата и тютюнопушенето са основните причини. Симптомите са подобни на емболия на горната мезентериална артерия, но болката е дълготрайна, след хранене.

Тромбоза на горната мезентериална вена

Рисковите фактори за това са представени от състояния на хиперкоагулация. В този случай болката е по-малко силна, в сравнение с артериалните заболявания, с по-бавен ход.

Неоклузивна мезентериална исхемия

Появява се особено при пациенти в напреднала възраст със сепсис, хипотония, диализа, травма или тежка хиповолемия и се проявява главно чрез появата на коремна болка след диализа или необясними стомашно-чревни кръвоизливи [1]. Мезентериалната исхемия е спешна медицинска помощ, особено при възрастното население.

Емболия на горната мезентериална артерия е най-честата форма на мезентериална исхемия. Пациенти с висок риск са тези, които имат сърдечен източник на тромби, като тези, споменати по-горе. Около една трета от тях имат история на емболични събития [2,3,4]. Тромбоза на горната мезентериална артерия се открива при пациенти с типични рискови фактори за атеросклероза. Отлагането на атеромни плаки в началото на горната мезентериална артерия може да доведе до стеноза. Пациентите с това състояние могат да имат анамнеза за дългосрочна постпрандиална коремна болка или „чревна ангина“, признак на хронична мезентериална исхемия [5].

Тромбозата на горната мезентериална вена обикновено се причинява от състояние на хиперкоагулация. Най-често пациентите с това състояние са по-млади в сравнение с тези с емболия на горната мезентериална артерия. Половината от тях имат лична или фамилна анамнеза за венозна тромбоемболия. Преминаването през него може да бъде неспецифично и бавно [6].

Неоклузивна мезентериална исхемия възниква поради намален вазоспазмен поток на горната мезентериална артерия, а не поради остра оклузия. Особено се установява при пациенти в напреднала възраст с хипотония, тежка хиповолемия или такива на диализа. По-често се среща при пациенти в тежко състояние или при претърпели травма. Този тип мезентериална исхемия има повишен риск от смъртност, главно поради съпътстващи заболявания и затруднено диагностициране [6].

Важно е лекарят да идентифицира рисковите фактори на пациента за мезентериална исхемия. Обикновено клиничната картина се състои от коремна болка от висцерален, а не от перитонеален произход [7]. Някои пациенти могат първоначално да получат повръщане и диария, периодични болки в корема по време на хранене или други фини симптоми. Изследването на млечна киселина е полезен тест за идентифициране на високорискови пациенти, но няма специфичен лабораторен тест за диагностициране на мезентериална исхемия. Нивата на млечна киселина може да са нормални при ранно дозиране, като повишените нива са късно откритие [7,8].

Хирургичната консултация и ранните образни тестове могат да подобрят прогнозата. Ангиографията е изследване на избора, което може да намали риска от смъртност, ако се извърши навреме [6]. Компютърната томография показа добра точност в случаите на мезентериална исхемия. Той е по-малко инвазивен от ангиографията и може да изключи други причини за коремна болка [9].

Коремен аортен аневризъм

Аневризма на коремната аорта е проблем, срещан само при гериатрични пациенти и нейното разкъсване има много висока смъртност. Ако клиничната картина е класическа, диагнозата е лесна, но ако е нетипична, може да бъде предизвикателство за лекарите. В допълнение към абдоминалната ехография и компютърната томография има и други неинвазивни тестове, които могат да помогнат за установяване на диагнозата на аневризма на коремната аорта [10].

Клиничната картина на руптура на аневризма на коремната аорта се състои от хипотония, коремна болка и пулсираща коремна маса. Тази комбинация обаче се среща в по-малко от половината от случаите. Хипотонията може да бъде преходна и може да отшуми, ако кървенето е ретроперитонеално. Разкъсването може да бъде и под формата на лумбална болка, а не коремна болка [11]. Преди диагностициране на бъбречна колика, мускулно-скелетна лумбална болка или синкоп, винаги трябва да се има предвид възможна аневризма на коремната аорта [12].

След като се вземе предвид аневризма на коремната аорта, тя може бързо да бъде изключена с помощта на образни тестове. Най-бързият и инвазивен метод е коремната ехография. Компютърната томография е много полезна както за диагностика на аневризма на коремната аорта, така и за идентифициране на възможен ретроперитонеален кръвоизлив [13].

Чревни нарушения

Чревна оклузия

Чревната оклузия е втората спешна медицинска помощ при възрастни хора след апендицит. Хернията и срастванията са основната причина за чревна непроходимост. Въпреки че клиничната картина на чревната оклузия при възрастните хора е подобна на тази при младите възрастни, смъртността е много по-висока [14,15].

Най-честите причини за чревна непроходимост при възрастните хора са:

новообразувания;
херния;
дивертикулит;
Камъни в жлъчката;
волвулус.

Рентгенографиите на корема могат да покажат наличието на чревна оклузия, но също така и хидро-въздушното ниво. Компютърната томография обаче има по-висока чувствителност за откриване на запушване на червата и може да идентифицира местоположението и причината [16].

Чревните обструкции са по-чести при гериатрични пациенти поради повишената честота на рак и дивертикулит в тази възрастова група. Въпреки че техните класически симптоми са коремна болка, запек и повръщане, около половината нямат последните две. Много пациенти се оплакват от диария. Първоначалното лечение е сигмоидоскопия, но поради повишен рецидив може да се наложи операция [17].

дивертикулоза

Разпространението на дивертикулозата се увеличава значително сред възрастните хора и се среща при приблизително 80% от пациентите на възраст над 85 години. Дивертикулите на дебелото черво обикновено са асимптоматични, но могат да се възпалят (дивертикулит) или да кървят [18].

Дивертикулитът се среща при 10-20% от пациентите с дивертикулоза и се повтаря в 25% от случаите [19]. Класически пациентите са с висока температура, гадене, чревни транзитни нарушения (запек, диария, тенезми) и болки в долната лява част на корема. Също така, при палпация на корема може да се усети наличието на маса, но пациентите в напреднала възраст може да са афебрилни и да имат ненормална кръвна картина. Приблизително 30% от тях може да са чувствителни към палпация [20,21]. Около половината от случаите на дивертикулоза са недостатъчно диагностицирани и объркани с инфекции на пикочните пътища и бъбречна колика, с редица подобни симптоми. Следователно компютърната томография е необходима за установяване на правилната диагноза [22,23].

Дивертикулитът може да се усложни от образуването на абсцеси или фистули, запушване на червата, перфорация или сепсис. Възрастното население има по-висок риск от развитие на тези усложнения, както и много висок риск от смъртност, когато се появят. Препоръчва се операция [24].

На младите възрастни, очевидно без други условия, може да се препоръча диета и антибиотици за 7-10 дни. Повечето гериатрични пациенти се нуждаят от интравенозна антибиотична терапия, диета и рехидратация, в допълнение към аналгетици и антиеметици. Пациенти в напреднала възраст с дивертикулит трябва да направят колоноскопия или сигмоидоскопия 4-6 седмици след отслабване на симптомите, за да се изключи карцином, който може да присъства в приблизително 15% от случаите [25].

Кръвоизливът се появява при приблизително 15% от пациентите с дивертикулоза, което е най-честата причина за кървене от долната част на стомашно-чревния тракт при гериатрични пациенти. Кървенето обикновено е леко. Свързани са няколко рискови фактора за кървене, като хипертония, диабет и сърдечно-съдови заболявания [26].

Честотата на апендицит се увеличава при възрастните хора и рискът от смърт е много по-висок в сравнение с младите възрастни. Повишената смъртност е причинена от нетипични и забавени презентации, водещи до недостатъчна диагноза [27,28,29].

Въпреки че медицината е напреднала, апендицитът все още е недостатъчно диагностициран в повече от половината от случаите при пациенти в напреднала възраст и по време на представянето в спешното отделение повечето имат перфорация. По-малко от една трета имат треска, анорексия, болки в дясно на корема или левкоцитоза. Компютърна томография е необходима за установяване на диагнозата апендицит при възрастното население, особено поради неспецифични симптоми [30,31,32].

Остър холецистит

Острият холецистит е един от основните хирургични спешни случаи сред възрастните хора. Причините са множество: свързани с възрастта промени, множество съпътстващи заболявания и повишена честота на камъни в жлъчката. Диагнозата може да не е пряка при тази възрастова група. Освен това рискът от усложнения е по-висок [33,34].

При младите възрастни клиничната картина на острия холецистит включва повишена температура, болка вдясно в горната част на корема, гадене и повръщане. Гериатричните пациенти обикновено нямат тези симптоми. Въпреки че почти половината могат да страдат от болки в корема, много от тях са фебрилни. Коремната ехография се използва за първоначална диагноза, с добра чувствителност и специфичност при гериатрични пациенти [35,36].

заключения

Коремните спешни медицински случаи при гериатрични пациенти могат да бъдат предизвикателство за медицинския персонал, предвид неспецифичните и нетипични симптоми. Поддиагностиката на тези състояния е често срещана и поради асоциацията с наличието на множество съпътстващи заболявания смъртността се увеличава в тази възрастова група. Абдоминална ехография и компютърна томография са основните методи за диагностика и изключване на карцином при спешни медицински коремни ситуации.

Библиографски справки:

1. Спешни състояния на корема при гериатричен пациент, Thuy Van Pham, Danya Khoujah и Joseph P Martinez. Международен вестник по спешна медицина 20147: 43;

2. Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF: Исхемична болест на червата при възрастни хора. Gastroenterol Clin North Am 2001, 30: 445–473;

3. Ruotolo RA, Evans SRT: Мезентериална исхемия при възрастни хора. Clin Geriatr Med 1999, 15: 527–557;

4. Martinez JP, Hogan GJ: Мезентериална исхемия. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 909–928;

5. Mikkelsen WP: Чревна ангина: нейното хирургично значение. Am J Surg 1957, 94: 262-269;

6. Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman SS, Veith FJ: Първоначални резултати от агресивен рентгенологичен и хирургичен подход към острата мезентериална исхемия. Хирургия 1977, 82: 848–855;

7. Sise MJ: Остра мезентериална исхемия. Surg Clin North Am 2014, 94: 165–181;

8. Demir ED, Ceyhan GO, Friess H: Отвъд лактата: има ли роля за измерване на серумния лактат при диагностицирането на острата мезентериална исхемия? Dig Surg 2012, 29: 226–235;

9. Barmase M, Kang M, Wig J, Kochhar R, Gupta R, Khandelwal N: Роля на мултидетекторната КТ ангиография при оценката на съмнения за мезентериална исхемия. Eur J Radiol 2011;

10. ohansen K, Kohler TR, Nicholls SC, Zierler RE, Clowes AW, Kazmers A: Разкъсана аневризма на коремната аорта: опитът на Harborview. J Vasc Surg 1991;

11. Banerjee A: Атипични прояви на руптурирани аневризми на коремната аорта. Postgrad Med J 1993, 69: 6–11;

12. Marston WA, Ahlquist R, Johnson G, Meyer AA: Погрешно диагностициране на руптурирали аневризми на коремната аорта. J Vasc Surg 1992, 16: 17–22;

13. Siegel CL, Cohan RH: CT на аневризми на коремната аорта. AJR Am J Roentgenol 1994, 163: 17–29;

14. Brewer RJ, Golden GT, Hitsch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL: Болки в корема: анализ на 1000 последователни случая в спешна медицинска помощ на университетска болница. Am J Surg 1976, 131: 219–224;

15. Sanson TG, O’Keefe KP: Оценка на коремна болка при възрастни хора. Emerg Med Clin North Am 1996, 14: 615–627;

16. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD: Сравнителна оценка на обикновени филми, ултразвук и CT при диагностицирането на чревна обструкция. Acta Radiol 1999,40 (4): 422–428;

17. Greenlee HB, Pienkos EJ, Vanderbilt PC, Byrne MP, Mason JH, Banich FE, Freeark RJ: Остра обструкция на дебелото черво. Сравнение на популациите от окръзи, ветерани и общински болници. Arch Surg 1974, 108: 470–476;

18. Ferzoco LB: Остър дивертикулит [преглед]. N Eng J Med 1998,338 (21): 1521–1526;

19. Stollman N, Raskin JB: Дивертикуларна болест на дебелото черво. Lancet 2004, 363: 631–639;

20. Dickinson M, Leo MM: Стомашно-чревни спешни състояния при възрастни хора. В Гериатрична спешна медицина: Принципи и практика. Редактиран от: Kahn JH, Maguaran BG Jr, Olshaker JS. Cambridge University Press, Ню Йорк; 2014: 207-218;

21. Adedipe A, Lowenstein R: Инфекциозни спешни случаи при възрастни хора. Emerg Med Clin North Am 2006, 24: 443–448;

22. Ponka JL, Welborn JK, Brush BE: Остра коремна болка при пациенти в напреднала възраст: анализ на 200 случая. J Am Geriatr Soc. 1963, 11: 993–1007;

23. Американски колеж по рентгенология: Критерии за целесъобразност на ACR: Болка в долния квадрант вляво. . Достъп до 28 август 2014 г.,

24. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE: Интраабдоминален сепсис при възрастни хора. Clin Infect Dis 2002, 35: 62–68;

25. Място RJ, Simmang CL: Дивертикуларна болест. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16: 135–148;

26. Lewis M: Кървещ дивертикул на дебелото черво. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1156–1158;

27. Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR, Shammari AK, Yaseen MKB, Hammori SK: Остър апендицит при възрастни хора: рискови фактори за перфорация. World J Emerg Surg 2014, 9: 6. 10.1186/1749-7922-9-6;

28. Kauvar DR: Гериатричен остър корем. Clin Geriatr Med 1993, 9: 547–58;

29. Gupta H, Dupuy D: Спешни състояния на корема: промени ли се нещо? Surg Clin N Am 1997, 77: 1245–64. 10.1016/S0039-6109 (05) 70616-2;

30. Storm-Dickerson TL, Horratas MC: Какво научихме през последните 20 години за апендицит при възрастни хора? Am J Surg 2003, 185: 198–201;

31. Freund HR, Rubinstein E: Апендицит при възрастните хора: наистина ли е различен? Am Surg 1984, 50: 573–576;

32. McNamara RM: Остра коремна болка. В Спешна помощ на възрастния човек. Редактиран от: Sanders AB. Публикации на Бевърли Краком, Св. Луис; 1996: 219-243;

33. Rosenthal RA, Anderson DK: Хирургия при пациенти в напреднала възраст: наблюдения върху патофизиологията и лечението на холелитиаза. Exp Gerontol 1993, 28: 458–472;

34. Bedirli A: Фактори, влияещи върху усложненията в естествената анамнеза за остър холецистит. Хепатогастроентерология 2001, 48: 1275–1278;

35. Morrow DJ, Thompson J, Wilson SE: Остър холецистит при възрастни хора. Arch Surg 1978, 113: 1149–1152;

36. Шуман WP: Ниска чувствителност на сонография и холесцинтиграфия при безразличен холецистит. Am J Roentgenol 1984, 142: 531–534.