конкретно; ILE КОРОНАРНА БОЛЕСТ ПРИ ПАЦИЕНТА; II С ДИАБЕТ
Патогенеза на коронарна болест на сърцето при диабет
Скрининг за коронарна болест на сърцето при пациенти с диабет
DM се счита за еквивалентен риск от исхемична болест на сърцето. По този начин, проучването Framingham показа, че пациент с диабет тип 2 има същия риск от инфаркт на миокарда на 7-годишна възраст като пациент с анамнеза за миокарден инфаркт (Фигура 1) (21).
Пациенти с висок риск от диабет са: пациенти с типични или атипични симптоми, над 55-годишна възраст, с периферно артериално заболяване или сънни каротиди и тези с два или повече рискови фактора (дислипидемия, хипертония, тютюнопушене, микроалбуминурия и ретинопатия прогресивно). Скринингът за BCI при млади пациенти с кратка продължителност на диабета и свързания с него рисков фактор е полезен, тъй като по-голямата част от насоките препоръчват по-агресивно управление на рисковите фактори при коронарна болест на сърцето, свързана с диабет (1). Скрининговите методи са обичайните: упражнение ЕКГ тест и, в зависимост от показанието, миокардна перфузионна сцинтиграфия или стрес ехокардиография.
Модел на коронарна болест на сърцето при диабет
а. Съдов калибър
Съдовият калибър на коронарните артерии варира линейно с индекса на телесна маса, като е по-нисък при жените и хората с нисък индекс на телесна маса. При пациенти с диабет с нормални ангиограми се наблюдава тенденция към намаляване на съдовия калибър в сравнение с контролната група (22). Намаленият съдов диаметър е свързан с повишен риск от вътреболнична смъртност след байпас на коронарна артерия, както и повишен риск от рестеноза след перкутанна ангиопластика (23).
б. Брой засегнати кораби
Пациентите с диабет често имат мултиваскуларно увреждане и вече е добре установено, че броят на засегнатите съдове е независим предиктор за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност (24). Неотдавнашно проучване, оценяващо коронарните лезии чрез компютърна ангиотомография (проучване CONFIRM), установи, че пациентите с диабет тип 2 имат 37% по-високо разпространение на обструктивни лезии, отколкото недиабетици, със статистически значително по-високо разпространение на триваскуларно заболяване (13,5% срещу 9,25%) (25).
в. Местоположение на лезията
Проксималните и остиалните лезии са придружени от увеличена честота на основните сърдечно-съдови събития. Няма проучвания, които да оценяват дали този тип лезии са по-чести при пациенти с диабет. Проучвания върху лабораторни животни разкриват преобладаването на остиални, проксимални и бифуркационни увреждания при прасета с експериментално индуциран диабет и хиперхолестеролемия. Клиничните проучвания показват повишена честота на увреждане на ствола на лявата коронарна артерия при диабет тип 2 (24).
г. Обезпечение в обращение
Развитието на колатералната мрежа е важен кардиопротективен механизъм и е доказано, че диабетът намалява капацитета за набиране на съдове за обезпечение (26). Механизмът, чрез който се получава това намаляване, не е много ясен, но е възможно вторичен за увреждането на микроциркулацията, което предшества увреждането на големи съдове, факт, доказан в експериментални изследвания.
д. Артериални калцификации
Инсулиновата резистентност и диабет тип 2 са свързани с увеличаване на калцификатите в интимата и медиалните съдове. Понастоящем оценката на калцификацията в коронарните артерии може да бъде оценена чрез компютърна ангиотомография. Наличието на висок резултат е свързано с повишен процедурен риск от PCI и повишен процент на големи сърдечно-съдови събития (27).
Тежест на коронарната болест на сърцето при диабет
Пациентите с диабет са склонни да имат по-дифузно и тежко атеросклеротично увреждане на коронарните артерии. Количественото определяне на тежестта на коронарната болест на сърцето се извършва чрез броя на критичните стенози и степента на удължаване на атеромните плаки. Въпреки че многовариантният анализ на 15 000 пациенти в CASS (Coronary Artery Surgery Study) показва относително скромна независима връзка между DM и тежестта на коронарната болест на сърцето (28), повечето посмъртни и ангиографски проучвания подкрепят значително увеличаване на риска от тежка коронарна артериална болест при пациентите. диабет (29). По-нови изследвания, които използват количествена ангиография с цифрово изваждане или ангиотомография, подкрепят последната хипотеза (25, 27).
Няколко фактора са замесени в тежестта на коронарната болест на сърцето: пол, етническа принадлежност, дислипидемия, инсулинова резистентност, хипергликемия и възпаление (29). Последните четири единици присъстват при всички пациенти с диабет тип 2 и могат да бъдат повлияни от ранното и агресивно лечение.
Първична профилактика на коронарна болест на сърцето при пациенти с диабет
1. Нефармакологичните методи включват промени в начина на живот (спиране на тютюнопушенето, диета, редовни упражнения, загуба на тегло).
Особености на лечението при ишемична болест на сърцето при пациенти с диабет
Препоръчителни терапевтични цели при пациенти с диабет и коронарна болест на сърцето
Кръвно налягане (систолично/диастолично)
Постпрандиална кръвна захар тип 2 (34)
Глюкоза след хранене в кръвта DM тип 1 135-160 mg/dl (34)
Контрол на дислипидемия
Пациенти с висок риск от диабет са: пациенти с типични или атипични симптоми, над 55-годишна възраст, с периферно артериално заболяване или сънни каротиди и тези с два или повече рискови фактора (дислипидемия, хипертония, тютюнопушене, микроалбуминурия и ретинопатия прогресивно). Скринингът за BCI при млади пациенти с кратка продължителност на диабета и свързания с него рисков фактор е полезен, тъй като по-голямата част от насоките препоръчват по-агресивно управление на рисковите фактори при коронарна болест на сърцето, свързана с диабет (1). Скрининговите методи са обичайните: упражнение ЕКГ тест и, в зависимост от показанието, миокардна перфузионна сцинтиграфия или стрес ехокардиография.
Модел на коронарна болест на сърцето при диабет
а. Съдов калибър
Съдовият калибър на коронарните артерии варира линейно с индекса на телесна маса, като е по-нисък при жените и хората с нисък индекс на телесна маса. При пациенти с диабет с нормални ангиограми се наблюдава тенденция към намаляване на съдовия калибър в сравнение с контролната група (22). Намаленият съдов диаметър е свързан с повишен риск от вътреболнична смъртност след байпас на коронарна артерия, както и повишен риск от рестеноза след перкутанна ангиопластика (23).
б. Брой засегнати кораби
Пациентите с диабет често имат мултиваскуларно увреждане и вече е добре установено, че броят на засегнатите съдове е независим предиктор за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност (24). Неотдавнашно проучване за оценка на коронарните лезии чрез компютърна ангиотомография (проучване CONFIRM) установи, че пациентите с диабет тип 2 имат 37% по-високо разпространение на обструктивни лезии, отколкото недиабетици, със статистически значително по-високо разпространение на триваскуларно заболяване (13,5% срещу 9,25%) (25).
в. Местоположение на лезията
Проксималните и остиалните лезии са придружени от увеличена честота на основните сърдечно-съдови събития. Няма проучвания, които да оценяват дали този тип лезии са по-чести при пациенти с диабет. Проучвания върху лабораторни животни разкриват преобладаването на остиални, проксимални и бифуркационни увреждания при прасета с експериментално индуциран диабет и хиперхолестеролемия. Клиничните проучвания показват повишена честота на увреждане на ствола на лявата коронарна артерия при диабет тип 2 (24).
г. Обезпечение в обращение
Развитието на колатералната мрежа е важен кардиопротективен механизъм и е доказано, че диабетът намалява капацитета за набиране на съдове за обезпечение (26). Механизмът, чрез който се получава това намаляване, не е много ясен, но е възможно вторичен за увреждането на микроциркулацията, което предшества увреждането на големи съдове, факт, доказан в експериментални изследвания.