Комплексен подход към симптомите на менопаузата

Терапевтичен подход на симптомите на менопаузата

Първо публикувано: 11 декември 2017 г.

анамнеза гърдата

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/FARM.179.6.2017.1314

Резюме

Менопаузата и свързаните с нея симптоми са продължаващо предизвикателство за по-специфична терапия, която представлява добро съотношение полза-риск. Заместващата хормонална терапия остава първата възможност за лечение, въпреки съществуващите рискове. Много е важно да се индивидуализира терапията в зависимост от възрастта, характеристиките на симптомите и историята на пациента. Друг важен аспект е изборът на най-подходящата фармацевтична форма за пациента.

Обобщение

Менопаузата и придружаващите я симптоми са непрекъснато предизвикателство за възможно най-специфична терапия, която има добро съотношение полза-риск. Заместващата хормонална терапия остава първата възможност за лечение, въпреки съществуващите рискове. Много е важно да се индивидуализира терапията в зависимост от възрастта, характеристиките на симптомите и историята на пациента. Друг важен аспект е изборът на най-подходящата фармацевтична форма за пациента.

Менопаузата се определя като „трайно спиране на менструацията в резултат на загуба на фоликуларна активност на яйчниците“, според Световната здравна организация (6), или като „период от 12 месеца на аменорея от последната менструация, който отразява почти пълно намаляване, на функцията на яйчниците “, според STRAW (Цехове за репродуктивно стареене) (17). Като цяло, менопаузата настъпва между 45 и 55 години, средната възраст на инсталацията е 51 години. 10% от женското население навлиза в менопаузата преди 46-годишна възраст.

Намалените нива на яйчниковите хормони водят до редица симптоми, характерни за менопаузата. В зависимост от честотата, симптомите на менопаузата могат да бъдат класифицирани, както следва:

А. Непосредствени ефекти - вазомоторни симптоми, нарушения на настроението, нарушения на съня, сексуална дисфункция, сухота на вагиналната лигавица.

Б. Дългосрочни ефекти - спиране на репродуктивната способност, повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, остеопороза, деменция.

Вазомоторните симптоми се проявяват с внезапно усещане за топлина в горната част на гърдите и лицето, последвано от усещане за студ. Те се появяват няколко пъти на ден и продължават 2-4 минути. Може да бъде придружено от обилно изпотяване и сърцебиене (15% от случаите са тежки) (4).

Терапевтичният подход при менопаузата е сложен, включващ няколко групи лекарства:

  • Хормонална терапия
    • Заместване на хормони с естрогени, прогестини
    • Селективни агонисти на естрогенните рецептори (SERMs)
    • Вещества със сложен механизъм: тиболон.
  • Профилактика и лечение на остеопороза.
  • Активни вещества в GABA-ергично, серотонергично, адренергично предаване, които се борят с вазомоторните и централните менопаузални нарушения.
  • Терапевтични алтернативи.

Естрогени и естропрогестини

Заместваща хормонална терапия (TSH) използва женски хормони - естроген и прогестерон - за лечение на общите симптоми на менопаузата и стареенето. Лекарите предписват този вид лекарства по време на или след началото на менопаузата (2,3). TSH е показан при първична яйчникова недостатъчност (менопауза) и преждевременна яйчникова недостатъчност (IOP).

ВОН се появява след хистеректомия или друга гинекологична операция. ВОН може да възникне и след лъчетерапия или онкологична химиотерапия; в някои от тези случаи това е временно (21) .

TSH е най-ефективният метод за лечение на вазомоторни и пикочо-полови симптоми на менопаузата. Доказано е също, че тази терапевтична възможност предотвратява риска от остеопороза и фрактури. Заместващата хормонална терапия трябва да бъде индивидуализирана, за да се определят най-подходящите видове, дози и формулировки и оптималната продължителност на лечението, за да се максимизират ползите и да се минимизират рисковете. Необходима е периодична преоценка на ефективността на лечението за оптимизиране на резултатите (4) .

Лечението на симптомите на менопаузата използва два основни терапевтични подхода:

Аз. Естроген при хора с хистеректомия.

II. Естропрогестативни комбинации, ефективни при вазомоторни горещи вълни и при сухота на вагиналната лигавица.

Продуктите за хормонозаместителна терапия включват: естрогени, естропрогестини, селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERMs) и вещества със сложен механизъм (тиболон). Таблица 1 показва лекарствата, използвани в TSH.

Естрогените, използвани в заместителната терапия, са: естриол, 17 b -естрадиол, етинил естрадиол и проместриен. Използваните прогестагенни хормони са: микронизиран прогестерон (Utrogestan), медроксипрогестерон ацетат (MPA), норетиндрон ацетат, левоноргестрел, норгестрел, дидрогестерон, диеногест, дроспиренон (4) .

За да се намали рискът от рак на ендометриума, се препоръчва прогестерон или базедоксифен да се добавят към лечението с естроген. Комбинацията от естроген с прогестин не намалява риска от развитие на рак на гърдата (4) .

Противопоказания за TSH са: фамилна анамнеза за рак на гърдата, рак на ендометриума, порфирия, тежко чернодробно заболяване, хипертриглицеридемия, тромбоемболични нарушения, миокарден инфаркт, нелекувана хипертония, недиагностицирано вагинално кървене, ендометриоза, синдром, Джонсън, фиброза Роторен синдром (13) .

Страничните ефекти на естрогена са гадене, наддаване на тегло, задържане на течности, вагинално кървене, главоболие, лошо храносмилане, напрежение в гърдите и мускулни крампи. Прогестагените имат следните странични ефекти: напрежение в гърдите, изпотяване, главоболие или мигрена, депресия, акне, коремна болка, болка в гърба, вагинално кървене (3) .

Нежеланите реакции могат да изчезнат след няколко седмици. Ако продължават, препоръчва се да се промени начинът на приложение на естроген или да се намали дозата на прогестин (3) .

TSH продуктите се предлагат в няколко фармацевтични форми (5):

  • таблетки - най-често използвани; изисква ежедневно приложение.
  • пластир - нанася се върху кожата. Естрогенът постепенно се освобождава през кожата и достига кръвта. Пластирът трябва да се сменя на всеки няколко дни; тъй като може да причини леко дразнене, е необходима периодична промяна на мястото на приложение.
  • импланти - естрогенът се въвежда в мастните слоеве под кожата. Тези импланти са валидни 6 месеца, като са ефективни за хора с бдителен начин на живот.
  • гелове - съдържат естроген и могат да се прилагат върху кожата веднъж или два пъти на ден.
  • вагинални лечения - под формата на таблетки, вкарани във влагалището или кремове, които облекчават дискомфорта, усещан във влагалището. Например, в аптеките се предлагат вагинални таблетки с естроген проместриен в комбинация с хлорквиналдол (Colposeptine), посочени при вагинална атрофия при естрогенен дефицит, в случай на суперинфекция и при левкорея (с изключение на гонококови). Има и вагинални пръстени, които освобождават активното вещество в продължение на 3 месеца.
  • назален спрей - е нова форма на TSH, която позволява абсорбирането в кръвта на естроген през носните проходи. Нанасяйте по един спрей върху всяка ноздра всеки ден.

Нов подход към този тип терапия беше правилната оценка на баланса между рисковете и ползите. Заместващата хормонална терапия с естроген има повишен риск от рак на ендометриума, докато естропрогестативните комбинации включват риск от инфаркт на миокарда, инсулт и рак на гърдата. В дългосрочен план ползите са намален риск от рак на дебелото черво и намален риск от остеопоротични фрактури (гръбначни, тазобедрени), в допълнение към основните ефекти от облекчаване на симптомите на менопаузата (4) .

Не се знае много за оптималното време за спиране на лечението с хормонални заместители. Няма проучвания за това как най-добре да се прекратят комбинациите на естропрогестин и рязкото спиране може да влоши симптомите на някои пациенти. Единият вариант е постепенното прекратяване на лечението, или чрез намаляване на дозата естроген в таблетката, или чрез намаляване на броя на таблетките до една на седмица (4). .

Селективни модулатори на естрогенните рецептори (MSRE)

Ралоксифен се използва за профилактика и терапия на остеопороза при жени в менопауза, тъй като значително намалява честотата на вертебрални фрактури. Клиничните проучвания не показват значително намаляване на честотата на фрактури на тазобедрената става след лечение с ралоксифен (11,12). Ралоксифен е алтернативно лечение на остеопороза при жени, които не понасят бисфосфонати или са с повишен риск от рак на гърдата (4). В допълнение, ралоксифенът не се влияе от тютюнопушенето, което намалява ефективността на естропрогестините чрез ускоряване на метаболизма (8). Лечението с ралоксифен е дългосрочно с таблетка от 60 mg веднъж дневно. Лекарството не се използва при тежко бъбречно увреждане или при чернодробна недостатъчност или друга чернодробна дисфункция.

Тромбоемболичният риск от ралоксифен се увеличава поради поведението на естрогенния агонист в сърдечно-съдовата система. Този риск е подобен на естропрогестините. Следователно, MSRE са противопоказани при пациенти с анамнеза за тромбоемболия (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия) (1) .

Други чести или много чести нежелани реакции при ралоксифен са горещи вълни, високо кръвно налягане, главоболие (включително мигрена), гадене, повръщане и диспепсия, мускулни крампи и грипоподобни заболявания (1). .

Профилактика и лечение на остеопороза

В първата фаза на менопаузата загубата на костна маса (15) се характеризира с нарушения в калциевия баланс. По този начин, използвайки измервания за определяне на общия калций в организма, е изчислено, че дневната загуба на калций е 200 mg през първите 3-4 години, след което тя намалява до 45 mg на ден през 5-10 години след менопаузата. Синтезът на активния метаболит 1,25 дихидроксивитамин D намалява с намаляване на бъбречната функция (при скорост на гломерулна филтрация 50-60 ml/min има 50% намаляване на образуването на метаболит). Намалената абсорбция на калций (18) с възрастта, свързана с дефицит на витамин D, също предизвиква вторичен хиперпаратиреоидизъм, който увеличава костната резорбция. Костната загуба е висока през първата година преди менопаузата и продължава да нараства още три години след инсталирането.

Наред с фармакологичното лечение, рисковите фактори могат да бъдат намалени чрез промяна на диетата и начина на живот:

  • Добавки с калций, тъй като е установено, че повечето жени в менопауза консумират недостатъчно количество. Препоръчва се дневна доза от 1200 mg калций.
  • Витамин D - препоръчително е да се допълва с 800 IU витамин D на ден.
  • Протеини - препоръчват се в количество от
  • 1g/kg/ден (19).
  • Отказ от пушене и намаляване на консумацията на алкохол.

В допълнение към хормоналната терапия се използват и други класове лекарства за облекчаване на симптомите, налични в менопаузата. Те включват: габапентин (при горещи вълни и безсъние); венлафаксин, пароксетин, сертралин, циталопрам, флуоксетин (при разстройства на настроението); клонидин (за горещи вълни). Също така, нефармакологичните варианти на терапия са представени от акупунктура и фитотерапевтични продукти.

4-седмично клинично проучване, което включва 221 жени с анамнеза за рак на гърдата, разглежда намаляването на честотата и интензивността на вазомоторните симптоми, свързани с менопаузата (20). Резултатите от проучването показват намаляване с 61% за дозата от 75 mg/ден венлафаксин и с 37% за дозата от 37,5 mg/ден. Същите ефекти (7) са наблюдавани за десвенлафаксин в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при 458 жени в менопауза. Продължителността на проучването е 12 седмици и интензивността на вазомоторните симптоми е намалена с 50-75% за дози от 100-150 mg/ден (статистически значима в сравнение с плацебо през четвъртата седмица).

Инхибиторите на обратното поемане на серотонин (SSRIs) също са били използвани за борба със съдовите симптоми в резултат на липсата на естрогенни хормони:

Флуоксетин е използван (20 mg/ден) в двойно-сляпо, рандомизирано, кръстосано, плацебо-контролирано проучване при 81 жени с анамнеза за рак на гърдата. Това намалява симптомите с 50% в сравнение с 36% в плацебо групата.

Същите ефекти са наблюдавани за пароксетин (23) в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на 165 жени в постменопауза (7% са имали анамнеза за рак на гърдата). Интензивността на вазомоторните симптоми е намалена с над 60% за дози от 12,5-25 mg/ден.

Алтернативното лечение с добавки, съдържащи активни съставки, извлечени от растения, не се подкрепя от очевидни клинични доказателства (19,24,25). Често използвани растения са: Trifolium pratense, Aristolochia serpentaria, Panax ginseng, Dioscorea villosa (съдържа диосгенин, който може да се превърне в прогестерон), вечерна иглика (вечерна светлина), Glycyrrhiza glabra (съдържа глициризинова киселина, която има естрогенен ефект ).