КОЛОНИЧЕН РАК
здраве
ПОДОБНИ ДОКУМЕНТИ
Етимологично, на латински, "рак" = рак.
Въпреки че точната причина за рак на дебелото черво не е точно известна, изглежда, че има както генетичен компонент, така и компонент на околната среда.
Възраст на настъпване: обикновено над 40-45 години, с лек мъжки превес.
Географски най-високата честота се отчита в Северна Америка (51/10 5), а най-ниската в Бразилия (3/10 5); в Румъния честотата е 5/10 5 .
а) Генетично предразположение се смята, че е отговорен за 10% от рака на дебелото черво; някои видове рак са причинени от известни генетични заболявания, други имат много силни семейни тенденции, а трети изглежда са свързани с предмалигнени заболявания:
- неполиподен наследствен рак на дебелото черво → възниква при двата синдрома на Lynch:
Синдром на Линч I: често срещан рак на дебелото черво, разположен на проксималната част на дебелото черво, обикновено протичащ на едно и също място за засегнато семейство и представляващ единствения явен тип тумор; изглежда автозомно доминиращо и не е придружено от голям брой полипи на дебелото черво;
Синдром на Lynch II: колоректален, ендометриален, стомашен и други локализирани видове рак; е автозомно доминиращ, вероятно причинен от делеция на хромозома 18;
препоръчва се ранен скрининг на съответните членове на семейството, а в случай на откриване на полипи или рак, трябва да се извърши тотална колектомия с илеоректална анастомоза;
- фамилна аденоматозна полипоза: представлява автозомно доминиращ синдром, който включва синдром на Гарднър (епидермални кистозни включвания, костни остеоми и полипи на дебелото черво), синдром на Turcot (полипи на дебелото черво и мозъчни тумори) и фамилна полипоза на дебелото черво (дефект на хромозома 5; множество полипи на дебелото черво, епидермоидни кисти, тумори коремни десмоиди, костни остеоми и мозъчни тумори); хирургичното лечение остава противоречиво поради голямата степен на лезии и екстрадигестивни локализации;
- предракови заболявания: улцерозен колит и болест на Crohn.
- диета богато на наситени или полиненаситени мазнини насърчава канцерогенезата; диета, богата на селен, терпени, каротеноиди и фибри действа антиканцерогенно;
- излагане на канцерогени като: жлъчни киселини (хенодеоксихолова киселина), хранителни добавки, алкохол, йонизиращо лъчение.
2. ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ
Макроскопски може да се появи в 3 форми:
- екзофитен или вегетативен рак (почти често срещана форма на места в дясното дебело черво),
язвен рак (по-често в лявото дебело черво, но понякога се язва с вегетативен рак поради лоша интратуморална васкуларизация, което води до язва-вегетативна форма),
инфилтративен или стенотичен рак (почти специфично за лявото дебело черво, инфилтриращо цялата стена; може да бъде ограничено, с появата на лигирано дебело черво - рак на едра шарка, или опъната, твърда тръба - карцином на катерица или пластмасова линия).
- повечето видове рак на дебелото черво → аденокарциноми (добре диференциран, слабо диференциран или анапластичен),
- колоидни или лигавични карциноми (10-20%; по-често срещана форма при млади хора, с висока степен на злокачественост; "запечатани на пръстен" клетки, секреция на слуз),
плоскоклетъчен карцином (съдържат излишни фиброконюнктивни елементи),
по-рядко → мезенхимни тумори: саркоми (липосарком, лейомиосарком, хемангиосарком), меланобластом, злокачествен лимфом (по-често локализиран от стомашния; разположен главно в дясното дебело черво).
- чрез приемственост: разширяване на тумора от близо до затваряне, или в периферна посока (улавянето на 1/4 от обиколката изисква поне 6 месеца, така че отнема най-малко 2 години, за да се улови цялата обиколка), или аксиално (чрез процеса на подкопаване: туморният процес напредва повече малко до повърхността на лигавицата, така че реалните граници са по-високи от очевидните);
- по съседство: туморът постепенно нахлува в дебелото черво от лигавицата до серозата; когато докосне серозата, се извършва ексудативен възпалителен процес, който определя аглутинацията на околните вътрешности върху туморния сегмент; по този начин се осъществява контакт с други чревни бримки, стомах, VB, VU, вагина, които туморният процес нахлува; могат да се появят фистули: гастро-колики, илео-колики, коло-везикуларни, коло-везикуларни, коло-вагинални и др.);
- ендолуменално: туморните фрагменти или ексфолиации, причинени от чревното съдържимо, се носят дистално от туморния сегмент и обикновено се присаждат върху разтвори за непрекъснатост на лигавицата на дебелото черво, но вероятно и върху нормалната лигавица, водещи до синхронни и метахронни тумори; следователно, интраоперативно, не се ограничавайте до туморния сегмент, а изследвайте с очите и палпатора цялата дебело черво и ректума (в противен случай туморите могат да избягат);
- лимфна: туморният процес отваря лимфната мрежа, като е в състояние да се разпространява по два начина: чрез проникване (от близо до затваряне, тъй като всеки филтър на лимфните възли се предава, което забавя процеса на разпространение), или чрез емболизация (има лимфни колектори, които прескачат 1- 2 станции на лимфните възли, неопластично определяне може да се случи директно в 3-та лимфна станция (например);
- хематогенно (туморна инвазия отваря съдовете в субмукозата): не всяка туморна клетка може да направи кръвообращението, а само тези, надарени морфофункционално (определен фенотип); първият филтър е представен от чернодробната капилярна мрежа (най-честите метастази са в черния дроб); ако преминат през черния дроб, достигат до белодробната капилярна мрежа (второ място по честота); след това те могат да достигнат навсякъде, но особено в костната гъба (особено в гръбначните тела и неврокрания);
- интраперитонеално: при рак има нисък имунитет, следователно, често неопластичният процес не е ограничен от образуването на блокиращи сраствания; по този начин ракът, достигащ серозата, се ексфолира в перитонеалната кухина, където може да последва 2 сетива: изкачване до порите на Фаулър (комуникации между пространствата между мезотелните клетки на подфренния перитонеум и съответните пространства между ендотелните клетки на лимфните съдове), благоприятствани от дихателната динамика при отрицателно интраперитонеално налягане и низходящ таз (най-често неопластични клетки) Чанта Дъглас, откъде по-блумърският знак който се състои в палпиране на метастазите на очното дъно чрез ректална кашлица); обикновено се случва инвазията на цялата перитонеална кухина, като се получава т.нар перитонеална карциноматоза (интраоперативно завършете интервенцията, когато е необходимо, с пилинг на париеталния перитонеален лист, ако откриете неопластични образувания, които са подходящи за този жест).
Колониалните тумори са асимптоматични от дълго време; следователно, в случай на хора с висок риск от развитие на рак на дебелото черво (възраст над 40 години, анамнеза за рак на дебелото черво, предразполагащо състояние или натоварена фамилна анамнеза) те са си представяли методи за ранна диагностика чрез скрининг:
- Тест за хемокулт ® открива окултно чревно кървене, причинено от тумора: използвайте тинктура от гваяк, импрегнирана върху филтърна хартия, към която се добавят фекални вещества и водороден прекис (събрани от 3 последователни дефекации, получени след диета без пероксидаза, но богата на баласт, който механично дразни тумора); при наличие на пероксидаза в кръвта има промяна в цвета от жълт до син; има чувствителност 75%; наличието на витамин С дава фалшиво отрицателен резултат, докато аспиринът дава фалшиво положителен резултат; кръвта, усвоена в стомаха, не дава положителен тест;
- Тест на Haemo-Quant ® използва същия принцип, но е по-верен, без да се влияе от пероксидазите в диетата;
- колоноскопия извършва се ежегодно в случай на роднини на пациент с рак на дебелото черво, съответно на 6 месеца, 12 месеца и след това ежегодно в случай на пациенти, оперирани за рак на дебелото черво;
- дозиране карцино-ембрионален антиген (CEA): не е специфично за рака на дебелото черво (серумното му ниво се увеличава при други видове рак или дори при злокачествени заболявания), но проследяването му в динамиката, повторено преди и следоперативно през интервал 4-6 месеца, информира за радикалността на хирургичния акт (ако не намалява), както и върху възможния рецидив (ако се увеличи отново);
- ексфолиативна цитология: поставя се интраперитонеален катетър и се извършва аспирационна промивка, след което се изследва цитологията (необходим е опитен цитолог).
Сугестивна клинична картина за рак на дебелото черво:
- анемия без очевидна причина (без екстернализиране на храносмилателния кръвоизлив): особено при язвено-вегетативен рак на дясното дебело черво (дестилирано кървене, клинично непрозрачно);
- треска без видима причина (още по-объркващо, тъй като може да се появи в контекст, който оправдава треска): неговата упоритост също трябва да генерира идеята за възможността рак на дебелото черво като язва-вегетативна (това е много богата флора, която заразява язвата);
- диспептичен синдром от тип колит: подуване на корема, метеоризъм, незначителни промени в чревния транзит;
- болка: може да има ниска интензивност (обикновено, когато туморът стане почти оклузивен, предизвикващ застой с разтягане или когато е станал серозен), или може да има формата на чревни колики (обикновено, когато предшества оклузията, дадена от чревното усилие за преминаване през пролома, със спазматични контракции);
- палпация на тумора: когато туморът е осезаем, той вече е в напреднал стадий (счита се за невъзстановим); осезаем тумор може да бъде Подвижен (разположени на напречно или сигмоидно дебело черво), съответно поправяне (разположен на възходящо или низходящо дебело черво); действителните размери на тумора обикновено са по-малки от тези, оценени при палпация (около тумора има лимфно-плазмен инфилтрат и ретроперитонеално се появява склеролипоматозна тъкан); има и "тумор-призрак" (днес го намирате, а не утре: означава, че не сте палпирали тумора, а маса от съдържание на дебелото черво, втвърдено преди зона, стеснена от туморния процес; в един момент има шумове - Синдром на Кхниг - последвано от масивен чревен провал: под въздействието на ферментацията/гниещата флора фекаломът се втечнява и може да премине през пролома, евакуирайки се брутално).
NB.! "Неработоспособност" се отнася до неспособността на пациента да устои на анестезия и хирургическа агресия, докато "нерезектабилност" може да се твърди само след интраоперативно изследване.
4. ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
За да се повдигне подозрението за тумор на дебелото черво, трябва да се използват параклинични изследвания за уточняване на диагнозата, местоположението и броя на туморите, както и еволюционния етап:
- бариева клизма (иригография): акценти празнина (вегетативен тумор), жените плащат много плитка върху твърд подлежащ сегмент (улцериран тумор), Спри се на бариевото вещество или a дефиле (тумор при едра шарка), тясна твърда тръба (Scirrhous); трябва да се извършва с повишено внимание (внимание), тъй като може да се образува твърд баритон, който причинява внезапното инсталиране на чревна оклузия; виждат се големи тумори при пълнене, се наблюдават малки тумори да се изпразни (когато са напълнени, те са маскирани от барий) и започват лезии са видими с инсуфлация (дебелото черво е отпуснато, разширява се); Иригографията показва съществуването на тумора, местоположението му, броя на туморите (в случай на множество тумори), морфологията на дебелото черво (може да има подвижни тумори на общата мезентерия, можете да видите инверсно място и т.н.), но това не означава диагноза рак. полипи);
- ендоскопско изследване чрез колонофиброскопия: визуализира тумора, позволявайки в допълнение биопсията му с последващо хистопатологично изследване; диагнозата рак може да бъде поставена само при наличие на хистопатологично изследване (точно както клиничната диагноза на камъни в жлъчката е недопустима при липса на визуализация на изображения: холециститът може да бъде причинен от литиаза, но не е задължително);
- ултразвуково изследване (ултразвук) и CT-скенер с/без контрастно вещество: те дават доклади за тумора на дебелото черво и неговото локо-регионално разширение, както и за възможните метастази в органи (черен дроб и др.).
5. СТАДИАЛИЗАЦИЯ: В случая на рак на дебелото черво и ректума класификацията на Дюкс е по-широко разпространена от международната TNM класификация.
В Класификация на херцозите има следните етапи:
- A: тумор, ограничен до чревната стена;
- Б: туморът нахлува в серозата (той се разпространява до периколоничната мастна тъкан);
- C: засягане на лимфни възли: C1 = епични и параколични лимфни възли
С2 = междинни и пролимфни възли-
заинтересовани (централни) животни;
- D: рак с отдалечени метастази.
класификация Астлер-Колър завършва класификацията на Dukes, както следва:
- A: лезии, ограничени до лигавицата и субмукозата;
- В1: тумор с инвазия на собствен мускул;
- В2: туморът нахлува във всички слоеве на чревната стена;
- С1: тумор, ограничен до чревната стена, с поражение на лимфните възли;
- С2: тумор, който надвишава серозния, с поражение на лимфните възли;
В Класификация по TNM има следните етапи:
- по отношение на тумора (T): TX (първичен тумор не може да бъде оценен),
T1 (субмукозно удължаване),
Т2 (нахлува в собствения мускул),
T3 (серозно удължаване и опасни мазнини),
Т4 (удължаване в съседни органи);
- по отношение на лимфните възли (N):
N0 (без увреждане на лимфните възли),
N1 (инвазии в 1-3 регионални лимфни възли),
N2 (инвазия на 4 или повече регионални лимфни възли),
N3 (увреждане на отдалечени лимфни възли по съдовия ствол);
- метастази (M): MX (наличието на метастази не може да бъде оценено),