Коксартроза - диагностика, хирургично лечение и следоперативни показания
Това е дегенеративно заболяване на тазобедрената и тазобедрената става. Това състояние се състои в унищожаване на покриващия хрущял на нивото на тази става, последвано от прогресивен компромис на всички компоненти, изграждащи тази става, явления, които се превръщат в появата на клинични и образни признаци, описани по-долу.
Коксартрозата може да се прояви в две основни форми, в зависимост от причината (етиология)
▶ Примитивна артроза на тазобедрената става (първичен, de novo, идиопатичен), който се появява като прогресивна дегенерация на тазобедрената става при възрастни хора, без да може да се установи корелация между друго състояние или травматично събитие и появата на състоянието. Началото обикновено е след 50-годишна възраст и има генетично предразположение, включително архитектурни дефекти, които често нямат значителен клиничен резонанс през целия живот (напр. Синдром на бедрена кост-ацетабуларен конфликт или FAI, които могат да мълчат дълго време, само в превод чрез намалена подвижност на тазобедрената става или периодична болка).
▶ Вторична артроза на тазобедрената става което се случва в резултат на:
• вродени заболявания (дислокация на тазобедрена дисплазия, вродено лятно бедро и др.),
• заболявания, появили се в детска възраст (заболявания с прогресивна еволюция като болест на Legg-Calve-Perthes, епифизиолиза на проксималната бедрена кост и др.)
• тазобедрени инфекции, травми (фрактури, луксации и др.)
• метаболитни промени (дислипидемия) или костно хранене (аваскуларна некроза на главата на бедрената кост) и др.
КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ В КОКСАРТОЗАТА
При тазобедрен остеоартрит централното явление е болката в тазобедрената става, която се възприема предимно в слабините, но също и в седалището, трохантерна (странична) и която може да излъчва към коляното. Болката трябва да се диференцира от тази, свързана с проблеми в лумбалната част на гръбначния стълб (lumbosciatica), която има друг механизъм на поява, но която може да бъде синхронна с остеоартрит на тазобедрената става.
Ограничаването на подвижността е друга характеристика на артрозата. При тазобедрен остеоартрит първите са ограничено отвличане (отстраняване на долния крайник от оста на тялото във фронталната равнина), вътрешна ротация и удължаване на бедрото (скованост на тазобедрената става в равнината на сгъване-разтягане може да се маскира чрез адаптивното движение на лумбалния гръбнак).
Куцота може да настъпи при аналгетичен тазобедрен остеоартрит (поради болка) или чрез скъсяване на долния крайник (при тазобедрен остеоартрит с тежко разрушаване на проксималната бедрена кост), както и поради липса на подвижност на тазобедрената става при ходене.
Други явления на възпалителни, неврологични или засягащи общото състояние не трябва да бъдат свързани с артроза на тазобедрената става като единствена диагноза, изискваща допълнителни изследвания (ревматологични, неврологични и др.).
Качеството на живот е силно засегнато при артроза на тазобедрената става, прогресиращото увреждане, водещо до заседнал начин на живот и наднормено тегло, с влошаване в омагьосания кръг от клинични прояви. Той засяга както професионалния живот (активни хора), така и социалния живот, достигайки точката на самоизолация на страдащия индивид. От друга страна, хирургичното лечение (тазобедрена протеза) според проучванията е една от операциите с най-висока степен на удовлетвореност на пациентите от всички видове хирургични операции. Като се имат предвид тези аспекти, състоянието трябва да се лекува преди да настъпи феноменът на социална дезинсекция и професионална неработоспособност.
ДИАГНОСТИКА НА КОКСАРТОЗАТА
Коксартрозата е par excellence диагноза, която се установява от проста радиология. Необходима е рентгенова снимка на таза (антеро-задна) и тазобедрен профил.
В определени ситуации може да са необходими допълнителни образни изследвания, особено при установяване на оперативния план при наличие на важни архитектурни промени в тазобедрената става или когато се изисква по-подробна диференциална диагноза.
Те могат да бъдат изпълнени както следва: CT (компютърна томография) или ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) които носят повече информация за местната архитектура или меките части на коксо-бедрената област.
Типичните рентгенологични промени при артроза на тазобедрената става са:
• прищипване на ставното пространство (стесняване на пространството между главата на бедрената кост и ацетабулума - областта на таза, с която се артикулира)
• появата на остеофити (костни израстъци, клюнове) в проксималната бедрена кост и ацетабулума
• появата на геодези (ограничени костни дефекти) и костна кондензация (области с висока плътност).
При вторична коксартроза могат да възникнат други радиологични промени в зависимост от определящото състояние:
• несъответствие между главата на бедрената кост и ацетабулума (при дислоцирани дисплазии)
• различни деформации на главата на бедрената кост (последствия от Пертес, епифизиолиза, аваскуларна некроза на главата на бедрената кост)
• изравняване на ацетабулума (плоско бедро) или задълбочаване (дълбоко бедро)
• различни промени в ъглите на нивото на шийката на бедрената кост (лятно бедро, валгус) и др.
Лабораторни изследвания при остеоартрит на тазобедрената става - НЯМА специфични промени в остеоартрита на тазобедрената става, откриваеми чрез лабораторни тестове. Стойностите им могат да се променят, ако са свързани например с възпалителен, инфекциозен, туморен или друг синдром и които могат да бъдат открити чрез тези изследвания.
Въпреки това, за да се установи правилна диагноза и да се планира операцията, трябва да се направят обичайните анализи (хемолевкограма, коагулограма, биохимия, кръвна група и Rh), както и маркери на възпалението (PCR, фибриноген и др.). За да се направи тотална артропластика на тазобедрената става, трябва да се изключи наличието на активна инфекция, така че в идеалния случай ще се извърши урокултура и подробна стоматологична консултация.
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Хигиенно-диетичното лечение се отнася до загуба на тегло (много важно за подобряване на симптомите), поддържане на мобилността доколкото е възможно чрез физическа активност, избягване на претоварване на баланса.
Консервативното лечение се състои от балнео/физиотерапия/физиотерапия, процедури, насочени към възстановяване на подвижността на тазобедрената става и ограничаване на болката. Тези процедури не са лечебни, но могат да забавят времето на операцията, като осигурят адекватно качество на живот за променлив период от време.
Медикаментозното лечение с противовъзпалителни, аналгетични и мускулни релаксанти има краткосрочни ефекти, адресирайки симптомите, а не причината за заболяването.
Съдови добавки (вещества, които се въвеждат интраартикуларно за подобряване на качеството на ставния хрущял) могат да се използват при ранни форми на заболяването (по-често на други места на остеоартрит).
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на напреднала артроза на тазобедрената става (която показва симптомите и рентгенологичните признаци, описани по-горе) е по същество хирургично и включва заместване на тазобедрената става със сложен изкуствен имплант, наречен тазобедрена протеза, откъдето идва и името на артропластика или хирургична протеза на тазобедрената става. Операцията се състои в монтиране на полусферичен компонент в таза, наречен протезна чашка (който замества повредената ацетабулум) и феморален компонент, наречен протезна опашка или пръчка (който замества първата част на бедрената кост). Тези два компонента са съчленени посредством сферична глава, третият компонент на протезата. Материалите, от които е изградена протезата, са променливи, като е важен моментът на триене, т.е. съотношението между контактните повърхности на протезните елементи. Важен е и изборът как да се фиксира протезата, която може да бъде циментирана, нецементирана или хибридна между двата начина. Тези технически аспекти трябва да бъдат обсъдени предоперативно с хирурга, който ще извърши операцията, като по този начин може да се достигне до типа имплант, адаптиран към всеки отделен случай.
Операцията има планиран характер, като са необходими някои предварителни разследвания:
• Обичайни кръвни тестове (кръвна картина, коагулограма, биохимия, кръвна група и Rh) и тестове за възпаление (PCR, фибриноген)
• Интердисциплинарни консултации, ако има анамнеза за други хронични заболявания
• Басейнова рентгенография и профилна рентгенография на оперативния баланс (с помощта на модели, наречени шаблони, ще бъде направен оперативен план, който ще установи кои компоненти ще бъдат използвани и тяхното положение възможно най-точно).
Операцията ще се извърши, ако има наличен съвместим кръвен запас, който ще бъде прелят, ако загубите са значителни. За тази цел може да се използва автотрансфузия със собствена кръв, събрана преди около две седмици, или интра- или следоперативна рециркулационна система на собствената кръв (напр. Клетъчен спестител, CBC и др.).
Обикновено анестезията е спинална (вид локо-регионална анестезия, изпълнявана чрез лумбална пункция), която може да бъде потенцирана интравенозно за намаляване на интраоперативния стрес. Може да се монтира и епидурален катетър, върху който могат да се прилагат аналгетици следоперативно за период до 24-48 ч. Съществува и възможност за комбиниране на по-дългосрочни локо-регионални анестетици (напр. Седалищна блокада). След консултация с анестезиолога можете да изберете и обща анестезия (която включва оро-трахеална интубация).
Потенциалните усложнения на операцията са интраоперативни (кръвоизлив, фрактура на бедрената кост, тромбоемболия, увреждане на нервите) или непосредствени или късни следоперативни (инфекция, изкълчване на протеза, децимация/дефиксация, тромбоемболия). Усложненията имат нисък общ процент, като се има предвид, че това е стандартизирана операция.
ПОСТОПЕРАТИВНО ПОВЕДЕНИЕ
Постоперативната хоспитализация обикновено е около 3-5 дни, като през това време рехабилитацията започва с помощта на физиотерапевт. Ходенето с пълна опора на оперирания крайник е разрешено от първия ден при използване на циментирана протеза, но обикновено се отчита 4-6 седмици за нецементирани протези, които изискват период на интеграция (и в двата случая първоначално се използва рамка за ходене). и впоследствие патерици, докато се възстанови адекватният контрол на крайника).
Физикалната терапия ще продължи и по-късно у дома или в специализиран център. Пълното функционално възстановяване отнема около 3-4 месеца. Дори след този период забраните от първоначалния период остават валидни като предпазни мерки:
Забранени са движенията на долния крайник, които надвишават определени граници:
Флексия над 90 градуса, така че избягвайте ниските седалки, включително тоалетната
⚠ Прекомерна аддукция (позициониране на крак върху крак и др
⚠ завъртания на оперирания крайник (екстремни ротации)
Продължителността на живота на цялостната артропластика на тазобедрената става е средно около 15 години, докато се появят явления на увреждане на ерекцията като децимация/дефиксация, които изискват нова операция (ревизия на артропластика). Значението на тази временна оценка е доста малко, като се има предвид, че степента на износване зависи от степента на активност на пациента, теглото му, инциденти и злополуки и не на последно място от точността на операцията и качеството на използваните материали. Следователно възрастните пациенти с нормално тегло и не много активни пациенти обикновено не се нуждаят от втора операция, докато младите и активните пациенти (които обикновено имат вторичен тазобедрен артроз) често се подлагат на ревизия.
ПОСТОПЕРАТИВЕН КОНТРОЛ
В следоперативния период обикновено се извършват периодични консултации, по-чести през първите 6 месеца (на 14 дни, 6 седмици, 3 месеца, 6 месеца) и по-късно годишно, с клиничната и рентгенологична оценка на пациента, за ранно откриване на възможни усложнения.
Ситуациите, които изискват незабавен контакт с лекуващия лекар, са:
Травматични събития (които могат да доведат до фрактури на протезата, увреждане на стабилността на протезата, изкълчвания и др.) - след всяка травма в оперирана тазобедрена става трябва да се извърши клинично и рентгенологично изследване.
Инфекции, които могат да се появят рано или късно, под различни форми - изтичане на течност в следоперативната рана, локално нагряване, болка, намалена подвижност, треска, променено общо състояние - тези признаци не установяват диагнозата на инфекцията (която може да бъде направена само чрез събиране биологичен продукт - бактериологично изследване) - трябва да се потърси лекуващият лекар и да се направят специфични анализи, често изискващи нова операция.
Дълбоката венозна тромбоза - която се появява като болезнено, горещо подуване на крака и/или бедрото в резултат на нарушения на кръвообращението в оперирания крайник - е спешна ситуация - свържете се с Вашия лекар.
КАЧЕСТВО НА ЖИВОТА
Качеството на живот е силно засегнато при остеоартрит на долния крайник, прогресиращо увреждане, водещо до заседнал начин на живот и наднормено тегло, с влошаване в омагьосания кръг от клинични прояви.
Той засяга както професионалния живот (активни хора), така и социалния живот, достигайки точката на самоизолация на страдащия индивид. От друга страна, хирургичното лечение (протеза/ендопротезиране) според проучванията е една от операциите с най-висок процент на удовлетвореност на пациентите от всички видове хирургични операции. Като се имат предвид тези аспекти, състоянието трябва да се лекува преди да настъпи феноменът на социална дезинсекция и професионална неработоспособност.
Решението да се подложи на голяма операция като тотална артропластика на тазобедрената става е трудно за всеки пациент, независимо от възрастта, интелектуалното ниво, социално-професионалния статус и т.н., така че трябва да се вземе предвид ползите и рисковете от такова заболяване. процедури и придаване на достатъчно значение на следоперативния период по отношение на ограничения и възстановяване.
Въпреки че това е операция с много висок процент на успех, усложненията могат да бъдат деактивиращи. Поради това се препоръчва внимателно да се избере хирургът, евентуално след няколко втори консултации с мнение, както и да се поддържа връзка с него и физиотерапевта в следоперативния период.