Когато стомахът изтласка zm-online

Стомашните разстройства са изключително разпространен здравословен проблем. Гастрит вече е диагностициран при около 20 процента от германските граждани, а язва на стомаха или дванадесетопръстника при седем процента. Причините за нарушенията са различни.

Болка в стомаха, киселинна регургитация, киселини в стомаха - подобни оплаквания вероятно са известни на всички. Обикновено симптомите се появяват само за кратко и могат да бъдат обяснени с обилно хранене или малко обилна консумация на алкохол. Всеки, който страда многократно или дори от постоянни стомашни и чревни оплаквания, трябва да има органична причина за симптомите като гастрит или язва.

Гастрит - възпаление на лигавицата на стомаха

Често повтарящите се стомашни проблеми се причиняват от гастрит, т.е.възпалително заболяване на стомашната лигавица. Обикновено се проявява като болка в горната част на корема, усещане за ситост, гадене и дори гадене и повръщане. Симптомите не са специфични за гастрит, но могат да се появят и при други нарушения, което затруднява диагностиката. Следователно при съмнителни случаи е показан ендоскопски преглед, с който могат да бъдат диагностицирани възпалителните промени в стомашната лигавица.

Гастритът е широко разпространено заболяване: в западните страни около половината от 50-годишните страдат от хронично възпаление на стомашната лигавица. В повечето случаи заболяването се причинява от инфекция с зародиш Helicobacter pylori (H. pylori) и остава незабелязано от засегнатите.

Гастритът обикновено се характеризира според класификацията в Сидни. Взема се предвид етиологията на заболяването, степента и пространственото разположение на възпалението, например в антрума, в тялото или в целия стомах (пангастрит). Морфологията, т.е. степента на възпаление и появата (зачервяване, кървене, ерозии) също се взема под внимание.

По-просто и следователно е толкова често да се класифицира директно според етиологията, доколкото това е известно, например като химически или медикаментозен гастрит, грануломатозен или еозинофилен гастрит, като колагенов гастрит, гастрит на Crohn или също като автоимунен гастрит или лимфоцитен гастрит. По-нататъшно разграничение се прави между тип А, В и С гастрит. Автоимунният гастрит се означава като гастрит тип А, при гастрит тип В основната причина за заболяването е колонизацията с H. pylori, а при тип С гастритът има химически токсичен генезис.

Helicobacter pylori като причина

Инфекцията с H. pylori, спираловидна бактерия с дълги реснички с форма на камшик, е една от най-честите причини за гастрит, според института Робърт Кох. Около 85 процента от възпалението на стомашната лигавица се причинява от H. pylori. Инфекцията е широко разпространена сред населението като цяло, въпреки че отдавна се предполага, че бактериите не могат да оцелеят поради киселата среда в стомаха.

Разпространение в световен мащаб

Обаче, H. pylori очевидно е разработил стратегии, които позволяват на зародиша да оцелее и в стомаха. Бактериите, които произвеждат ензима уреаза, изглежда се обграждат с основна амонячна обвивка и по този начин се противопоставят на стомашната киселина. По този начин, благодарение не на последно място на спиралната форма на зародиша, те могат да проникнат в стомашната слуз и да се установят в най-горния клетъчен слой на стомашната лигавица. Бактериите могат да съществуват там в продължение на много години. Постоянната колонизация на стомаха не само насърчава гастрит, но според последните открития е свързана и с развитието на така наречения MALT лимфом.

Инфекцията с H. pylori не винаги причинява симптоми. Смята се, че само десет до 20 процента от заразените развиват явно заболяване като гастрит. Независимо от това, инфекцията с H. pylori е подходящ здравословен проблем, който се дължи на широкото разпространение на зародиша. В крайна сметка, според последните федерални здравни доклади, около половината от световното население е заразено с бактерията. Съществуват обаче огромни географски различия: в индустриализираните държави разпространението е от десет до 50 процента, а в развиващите се страни е от 80 до 90 процента. Бактерията се предава от човек на човек орално или фекално или орално, а също и чрез замърсена вода или евентуално замърсена храна. Възможно е и предаване от животни на хора. Инфекцията обикновено се случва в ранна детска възраст, обикновено в семейството и много често чрез предаване от майка на дете.

Рискови фактори за гастрит и дуоденит

Друг рисков фактор за развитието на гастрит е повишената секреция на стомашна киселина, при което стомашната киселина може да атакува и директно да увреди стомашната лигавица. В случай на автоимунен гастрит, автоантителата също играят патогенетична роля и химическите нокса могат да причинят увреждане на лигавицата и последващи възпалителни реакции. Известно е, че рискът е висок при прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и/или ацетилсалицилова киселина (ASA).

Има и други фактори, които насърчават появата на гастрит: Те включват никотин и алкохол, висока консумация на храни, които могат да раздразнят стомаха като кафе и силни подправки, големи количества цитрусови плодове - също като сок - или кисели зеленчуци, но също така и стрес и тежко физическо натоварване като сериозни заболявания или състезателни спортове.

Като правило увреждането на лигавицата води до атрофия на стомашната лигавица и по този начин до така наречения хроничен атрофичен гастрит.

Подобни процеси могат да протичат и в тънките черва и в зависимост от това дали възпалителната реакция е остра или хронична, да предизвикат дуоденит или хроничен дуоденит.

По-дълбоко увреждане: язвена болест

Ако има по-дълбоко увреждане на лигавицата в стомаха до субмукозата, тогава има язва (ulcus ventriculi), със съответни лезии в дванадесетопръстника дуоденална язва (ulcus duodenum). Язвената болест възниква въз основа на гастрит или дуоденит, което не означава, обратно, че всяка упорита възпалителна реакция води до язва. Често се споменава пептична язва, което показва, че лезията е причинена от излагане на солна киселина и пепсин.

Според финландско проучване около един на всеки десет пациенти с хроничен гастрит ще развие язва в рамките на десет години. Често има вид преходен етап с повърхностно увреждане на стомашната лигавица, но без засягане на субмукозата в смисъла на така наречения ерозивен гастрит. Пептичните язви могат да се появят поотделно, но могат да се появят и множество язви едновременно.

Честотата на язвената болест в Германия се оценява на 30 000 до 40 000 нови случая годишно, като общият брой на засегнатите пациенти е около 1,2 милиона души. Язвата на дванадесетопръстника е около два пъти по-често от стомашната язва.

Симптоми и причини

Пациентите със стомашна язва обикновено се оплакват от болка, която се появява главно след поглъщане. Болката обикновено се намира в средната горна част на корема или е малко вляво. Те често се описват като скучни и пронизващи и могат да излъчват в гърба. За разлика от гастрита, болката често не е дифузна, но може да бъде точно локализирана.

Симптомите на язва на дванадесетопръстника са малко по-различни, когато има повече болка в празен стомах, която съответно се подобрява, когато се консумира храна. Болката често се усилва през нощта. Често има и гадене и евентуално повръщане.

Около една трета от пациентите с язва остават без симптоми и язвата е практически случайна находка.

Язвата на стреса

Рисковите фактори за язвена болест до голяма степен съответстват на тези за гастрит. Масовите стресови ситуации обаче играят специална роля, което е довело до въвеждането на термина „язва на стреса“. Добре известно е, че язвата може да се развие във връзка със сериозни заболявания и наранявания, както и при голям физически и психологически стрес. Не е необичайно например да се развие стрес язва след тежки наранявания като многократна травма, след изгаряния или дори след големи хирургически интервенции, шок или сепсис.

Намаленият приток на кръв към стомашно-чревния тракт и намаляването на лигавичните защитни фактори при стресова ситуация се предполага, че обясняват това явление.

Усложнения

Язвите в стомашно-чревния тракт се страхуват предимно поради понякога сериозните усложнения и особено поради високия риск от кървене. В крайна сметка около всеки пети пациент с язва развива усложнение на кървенето в хода на заболяването. В допълнение към повръщането на кръв, така нареченият катранен стол е показателен за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Въпреки това, лекото кървене може първоначално да остане незабелязано. Не е необичайно те да бъдат диагностицирани само когато тялото специално търси източник на кървене поради анемия или други усложнения.

В допълнение към кървенето, перфорацията се страхува като животозастрашаващо усложнение на язвата.

Различни диференциални диагнози

Диференциалните диагнози на гастрит включват гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която представлява рефлукс на стомашен сок в хранопровода. Най-важният симптом е киселини, може да се появи и гръдна гръдна болка и киселинна регургитация.

Клинично трудно диференцирано от гастрит е функционалната диспепсия, клинична картина, която също е свързана с оплаквания в горната част на корема, с усещане за пълнота, гадене и коремна болка.

Гастроскопия - гайките на болтовете за диагностика

Гастрит и дуоденит могат да бъдат надеждно диагностицирани чрез гастроскопия или по-точно чрез езофаго-гастродуоденоскопия, което позволява прецизно изследване на лигавицата в стомаха и дванадесетопръстника и отстраняване на биопсичен материал за хистологично изследване. Хромендоскопията представлява по-нататъшно развитие, при което определени участъци от лигавицата се оцветяват, за да се оцени по-добре аномалиите и да се вземат по-точно биопсии. Колонизацията на стомаха с H. pylori може също да бъде открита чрез кръвен тест за антитела или чрез дихателен тест. Процедурите за изследване не се използват само за първоначална диагноза, но се използват и за проследяване на хода на лечението.

Терапия на гастрит

Лечението на остър гастрит първоначално се състои в общи мерки като пропускане на потенциални вредни вещества като кафе, никотин и алкохол, което често вече води до облекчаване на симптомите. Освен това, увреждащите стомаха лекарства като НСПВС и АСК трябва да бъдат прекратени, доколкото е възможно. Също така се препоръчва на пациентите да се въздържат от храна в продължение на няколко дни и след това да ядат ястия, които са щадящи стомаха с чай, сухари и каша, както и няколко малки хранения, разпределени през деня. Симптомите на острия гастрит често отшумяват в рамките на няколко дни. По правило се предписват и лекарства, които неутрализират стомашната киселина - като антиациди - или които инхибират образуването на стомашна киселина - като Н2-рецепторни блокери или особено инхибитори на протонната помпа (PPI) - които намаляват секрецията на стомашна киселина с до 90 процента предават.

Инхибиторите на протонната помпа не са без проблеми

Изключително добрата ефективност на ИПП е довела до огромно увеличаване на предписването на тези активни съставки през последните години, реакция, която според RKI (Federal Health Reporting) не е безпроблемна. Тъй като има индикации за релевантно отскачащо явление след прекратяване на ИПП, при което избухването на първоначалната диагностика проправя пътя за дългосрочна терапия.

ИПП също се подозират, че насърчават появата на остеопороза при продължителна употреба и също така насърчават инфекции, тъй като улесняват бактериалната колонизация на горните стомашно-чревни пътища поради инхибирането на стомашната киселина.

Ако има хроничен гастрит, трябва да се направи опит независимо да се установи причината за заболяването. Ако се открие инфекция със стомашен зародиш, обикновено следва ерадикационна терапия. Има различни схеми на лечение, но в основата винаги е тройна терапия. PPI се прилага за пет до седем дни, заедно с антибиотика кларитромицин и, като друг антибиотик, или метронидазол или амоксицилин. Като алтернатива е възможно четирикратно лечение с всичките четири от посочените активни съставки едновременно или под формата на последователна терапия.

Лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника

Терапията на язвата следва същите критерии като лечението на гастрит с общи мерки, избягване на вредни noxae и прекратяване на приема на НСПВС и ASA, както и лекарствено лечение, инхибиращо стомашната киселина и ерадикационна терапия, ако H. pylori е положителен. Въпреки това, лечението на усложнения като кървене, което може да е необходимо, играе по-голяма роля.

Подобно на гастрит, язвата на стомаха и дванадесетопръстника може да заздравее спонтанно в рамките на два до три месеца. Особено ако общите мерки като въздържане от алкохол и никотин са взети присърце. С лекарствената терапия времето обикновено може да бъде съкратено до една до три седмици. Честотата на рецидивите обаче е висока и обикновено се оценява на 40 до 80 процента. Ситуацията е много по-благоприятна, ако заболяването се основава на инфекция с H. pylori и е проведена успешна терапия за ликвидиране.

Допълнителна информация

• Брошура „Гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника“, Федерално здравно отчитане, брой 55, Институт Робърт Кох/Федерална статистическа служба, www.rki.de

• Германско общество за храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS): www.dgvs.de

От гледна точка на стоматологията

Счита се, че грам-отрицателната пръчиста бактерия Helicobacter pylori (H. pylori) е основната причина за редица стомашни заболявания. Те включват хроничен гастрит, гастродуоденални язви, някои лимфоми и дори рак на стомаха. Нарастването на антибиотичната резистентност през последното десетилетие е последвано от значително намален отговор на бактерията към обичайната тройна терапия. Литературата отчита среден процент на ликвидиране от 75 до 90 процента през годините 1983-1997 и намаляване до малко под 69 процента в периода между 1996 и 2005. Подобренията в (също и превантивната) терапия на H. pylori може да доведат до намаляване на употребата на антибиотици и по този начин до развитие на резистентност.

Изкореняване чрез мерки за хигиена на устната кухина?

Откриването на H. pylori в зъбната плака при пациенти с асоциирани с H. pylori стомашни заболявания дава индикации за първи път през 1989 г. за възможността за орално-орално предаване. Устната кухина също е призната като екстрагастриален резервоар за бактерията. Това, както и силната връзка между оралната и стомашната колонизация, се демонстрира, например, от факта, че при вътрешно индивидуално сравнение това са подгрупите на H. plyori с много подобна основна структура на ДНК. Бактерията в устата и бактерията в стомаха са поне много сходни, ако не и еднакви видове. Установено е, че пациентите с орална позитивност към H. pylori имат по-лоша степен на отговор на ерадикационната терапия към H. pylori в стомаха в сравнение с орално отрицателните пациенти. Когато плаката е колонизирана, биофилм гарантира, че системната терапия за премахване на антибиотици не работи.

Преобладаването на оралната колонизация от H. pylori силно зависи от индивидуалната хигиена на устната кухина, определяна от качеството и количеството на плаката, както и от дълбоките пародонтални джобове. В заключение, скоростта на ликвидиране на H. pylori в стомашно-чревната област може да доведе до по-добри резултати чрез подобряване на хигиената на устната кухина, например чрез контрол на плаките и пародонтална терапия. Пациенти с добра устна хигиена не показват орална колонизация на H. pylori в предишни проучвания.

Обобщение

Настоящата литература посочва - както често се случва - че здравето на устната кухина може значително да повлияе на развитието на заболявания в други органи. Има доказателства, че оралната колонизация на H. pylori е свързана с колонизацията на стомаха от бактерията. Положителното бактериално натоварване в устата отслабва ефективността на антибиотичната терапия. Простите мерки за хигиена на устната кухина, като изплакване на устата с CHX, отстраняване на плаки и пародонтална терапия, могат да премахнат устната тежест и по този начин да създадат по-добри условия за стомашна ерадикация.

Унив.-проф. Д-р Д-р Моника Даубландър
Старши консултант в Поликлиниката по дентална хирургия
Университетска медицина на университета Йоханес Гутенберг, Майнц
Поликлиника по дентална хирургия
Августусплац 2
55131 Майнц

Д-р Д-р Peer W. Chamberlain
Клиника по орална и челюстно-лицева хирургия
Августусплац 2
55131 Майнц

---